《肺癌指南解读》ppt课件.ppt

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1、昆医附二院 马建强,概述,肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是工业产生的成瘾性产物。大约85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸“二手”烟所致。其发病率为13%，居肿瘤发病首位 目前只有16.6%的患者在确诊肺癌后能生存5年以上 肺癌是目前世界范围内肿瘤死亡的首要原因，其死亡率为：19.4%。 中国过去30年，肺癌死亡率上升了465%，发病率每年增长26.9%。,预防与筛查,为了降低肺癌死亡率，需要深入贯彻卫生保健研究和质量机构(AHRQ)指南以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。 推荐对选择性的高危嗜烟者和有嗜烟者（30包年）应用低剂量CT (LDCT)进行肺癌筛查,诊断评估原则,临床高度

2、怀疑I期或II期肺癌的病人(按危险因素和影像学表现)手术前不需要活检. 支气管镜检查应该是外科手术计划中的，而不是一个单独的操作，建议手术前进行。 对于多数临床I或II期肺癌，推荐手术前行侵入性纵隔分期 在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，在选择诊断性活检前通常做PET影像检查是最佳的。,诊断评估原则,中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。 外周(外1/3)结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜或经胸针吸活检获益。 可疑结节的患者应该支气管内镜超声引导下(EBUS)，食管超声引导下(EUS)，导航支气管镜下或纵隔镜下活检. 如果临床怀疑2L, 4L,5, 7, 8, 9区淋巴

3、结转移，食管超声(EUS)一引导提供了另一种活检途径。 如果临床上怀疑前纵隔淋巴结转移，TTNA和前纵隔切开术(如，Chamberlain术式)提供了另一种进入前纵隔(5区和6区)的途径。,诊断评估原则,EUS也可以为检查左侧肾上腺提供可靠的方法。 肺癌相关的胸腔积液患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和l或胸腔镜评估胸膜情况. 对于可疑有孤立转移灶的患者，如果可能的话最好对这个部位进行组织确认. 对于可疑有转移灶的患者，如果可能的话最好对这些部位的其中一个部位进行组织学确认。 如果临床高度怀疑有多个转移灶，而对这些转移灶的活

4、检在技术上有困难或非常危险，就应该行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。,病理学评估,尽量避免统称为“非小细胞肺癌(NSCLC)”做为一个单独的诊断命名。 分化差的小活检标本进行IHC检测，诊断可写为“NSCLC倾向腺癌或NSCLC倾向鳞癌”； 取消支气管肺泡腺癌（BAC）命名，腺癌分为： 原位腺癌（AIS）；微浸润腺癌（MIA）；侵袭性腺癌；浸润性腺癌变异型 p63或p40作为NSCLC鳞癌特异性诊断的分子标志物； TTF-1和napsin A可作为NSCLC腺癌特异性诊断的分子标志物,外科治疗原则,对于大多数NSCLC患者解剖性肺切除是首选的. 系统纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样 对于右

5、侧肺癌，行纵隔淋巴结充分清扫时应包括2R, 4R, 7, 8, 9站淋巴结。 左侧肺癌则应包括4L, 5, 6. 7. 9站淋巴结。 患者应行N1和N2淋巴结切除并定位，最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术。,外科治疗原则,节段切除(首选）或楔形切除基于下列原因可适用于部分特定患者: 可保留肺组织很少或因其他主要合并症而不能接受肺 叶切除 周围型结节2 cm，并至少符合以下标准中的一项: 组织学类型为单纯原位腺癌 CT显示结节50%表现为毛玻璃样 影像学随访证实肿瘤倍增时间较长(400 days) 只要没有与标准肿瘤学和胸外科切除原则冲突，VATS或微创手术(包括机器人辅助方式

6、）应该重点考虑用于没有解剖学或手术禁忌症的患者,肺叶切除是标准治疗,前瞻性、多中心、随机研究，分析247例早期(T1-2N0)患者 与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险,Ginsberg RJ, et al. Ann Thorac Surg. 1995; 60(3): 615-22.,亚肺叶切除的相关研究,对SEER系统2090例I期肿瘤1 cm患者进行分析，其中668例行亚肺叶切除术，1402例行肺叶切除术 两组在总体生存和肺癌特异性生存方面无统计学差异,Kates M, et al;. Chest 2011; 139(3): 4916.,VATS可作为选择,对2项随机和

7、19项非随机研究的系统回顾和荟萃分析显示，VATS与开胸手术相比： 肺炎及死亡等发生率、局部区域复发率无差别 VATS的全身复发率(P=0.03) 及5年死亡率更低 (P=0.04),mortality within 5 years,Yan TD, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(15): 2553-62.,亚肺叶切除的相关研究,I期患者亚肺叶切除 vs.肺叶切除的荟萃分析：14项研究(12项回顾性研究；1项配对研究；1项随机研究)；903例亚肺叶切除患者；1887例肺叶切除患者 1年、3年和5年生存率差别分别为0.7%、1.9%和3.6%，虽然这些差异显示亚肺叶切

8、除更优，但均无统计学意义,Nakamura H, et al. Br J Cancer 2005; 92(6): 10337.,放射治疗原则,不可以手术的II期和III期NSCLC患者的标准治疗是同步放化疗 I期NSCLC如不适合手术则推荐立体定向放疗(SBRT),SBRT取得的原发肿瘤控制率和总生存与肺叶切除相似 常规使用术后放疗(PORT)未经证实 I期和II期、可切除的IIIA期不推荐常规使用PORT,SBRT,SABR局部控制率在90%以上，推荐用于不能耐受手术的I期NSCLC，肿瘤一般5cm,研究2中，针对配对人群不同治疗的比较 1. Timmerman R, et al. JAMA

9、 2010; 303(11);1070-1076. 2. Shirvani SM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84(5):1060-1070. 3. Baumann P, et al. J Clin Oncol 2009; 27(20):3290-3296. 4. Fakiris AJ, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 75(3):677-682.,IIIA(N2)NSCLC完全切除术后辅助放疗,1998年系统回顾及荟萃未能证明术后辅助放疗的地位；N2患者是否获益不确定,PORT Me

10、ta-analysis Trialists Group, Lancet. 1998; 352(9124): 257-63.,P=0.001,辅助化疗,PS 0-2分患者进行化疗 II、III期患者常规推荐辅助化疗 IA期患者不推荐辅助化疗， IB期含有以下危险因素的患者：低分化(肺神经内分泌肿瘤)、血管侵犯、肿瘤直径4cm、楔形切除等建议术后辅助化疗 化疗方案为：顺铂 + X，X为所有可选药物；X不同，顺铂的剂量不同；不能耐受顺铂者，可选择紫杉醇/卡铂 不应以分子分析如ERCC1来作为选择辅助化疗的依据,荟萃分析证明辅助化疗的获益,LACE荟萃分析：共纳入5项大型临床研究，4584例患者；辅助

11、治疗组与术后观察组相比，死亡风险下降11%(HR=0.89, P=0.005)，5年生存率增加5.4% NSCLCCG-NSCLC辅助化疗荟萃分析：共纳入34项临床研究，8447例患者；对于可手术的NSCLC患者，术后辅助化疗死亡风险下降14%(HR=0.89, P=0.005)，5年绝对获益4%,LACE荟萃分析,NSCLCCG荟萃分析,Pignon JP, et al. J Clin Oncol 2008; 26:3552-3559. NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Lancet 2010; 375:1267-1277.,JBR.10 &

12、CALGB 9633 ：IB期肿瘤直径4cm的患者辅助化疗有获益,Butts CA, et al. J Clin Oncol 2010; 28(1):29-34. Strauss GM, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5043-5051.,肿瘤直径4 cm,CALGB 9633研究,JBR.10 研究,证据支持,汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益， HR=0.77， p 0.0001 ；MST 增加1.5个月；1年生存率提高了9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group. J C

13、lin Oncol. 2008; 26(28): 4617-25,OS,证据支持,第三代化疗药联合铂类的疗效汇总,肿瘤学同济大学出版社 2010年1月第一版:P276.,证据支持,JMDB研究：力比泰/顺铂对非鳞癌患者的疗效更优,OS(非鳞癌),OS(鳞癌),Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51,证据支持,荟萃分析显示力比泰有更好的生存获益,Li M, et al. PLoS One. 2012;7(5): e37229.,维持治疗,维持治疗指的是可能给予晚期NSCLC患者4-6周期一线化疗后的系统治疗，是NCCN指南

14、给特定病人(肿瘤有效或疾病稳定)的一个选择，而不是所有病人的标准治疗(如，不推荐用于PS3-4分和进展的病人) 继续维持治疗 非鳞癌患者力比泰/顺铂化疗4-6周期后继续力比泰化疗(1) 贝伐珠单抗可持续应用至PD或不可耐受的毒性(1) 非鳞癌患者4-6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继续力比泰/贝伐珠单抗 含铂双药方案化疗4-6周期后继续健择单药维持治疗(2B) 换药维持治疗 一线化疗4-6周期后，非鳞癌患者开始力比泰(2B)、厄洛替尼(2B)， 鳞癌患者开始多西他赛(2B) 治疗,证据支持,PARAMOUNT：力比泰继续维持治疗组中位OS可达16.9个月,力比泰+BSC维持治疗 (n

15、=359),安慰剂+BSC维持治疗 (n=180),HR 0.78 (95%CI 0.64-0.96) p=0.0191,Paz-Ares LG, et al. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2895-902.,证据支持,CECOG 研究：健择继续维持治疗显著延长KPS80患者患者OS,Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,生物标志检测,腺癌、大细胞癌、NOS NSCLC进行EGFR、ALK突变检测(1) 非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者可考虑进行EGFR、ALK突变检测；可采用多种方法/二代测

16、序 EGFR突变患者一线治疗推荐厄洛替尼或阿法替尼(1) 吉非替尼上市的地区，可以替代厄洛替尼 如果患者EGFR突变阴性或状态未知，应首选化疗 ALK基因融合的NSCLC患者可给予克唑替尼治疗,一线治疗, 推荐贝伐单抗+化疗或单纯化疗适用于PS 0-1的晚期或复发性非小细胞肺癌患者。应给予贝伐单抗直至疾病进展（PD)。删除了西妥昔单抗为一线用药 建议厄洛替尼作为敏感EGFR突变患者的一线治疗，而不应作为EGFR阴性突变或EGFR突变状态未知患者的一线治疗。 阿法替尼适用于敏感EGFR突变的患者。 克里唑替尼适用于ALK重排的患者。,一线治疗,对于非鳞状细胞癌患者，与顺铂/吉西他滨相比，顺铂/培

17、美曲塞具有更优的疗效且毒性降低。 对于鳞状细胞癌患者，与顺铂/培美曲塞相比，顺铂/吉西他滨有更优的疗效。 两种药物方案是首选，第三种细胞毒性药物可提高缓解率但不能延长生存。单药治疗可能适合某些患者(75岁）。 如果有数据提示活性或可耐受的毒性，新药/非铂联合（例如，吉西他滨/多西紫杉醇，吉西他滨/长春瑞滨）是合理的选择。 缓解评估是在治疗1-2个周期之后，每2-4个周期进行评估。,二线治疗,对于经历疾病进展的患者，不管是在一线治疗期间还是之后，单药多西他赛，培美曲塞，厄洛替尼可作为二线治疗药物。 多西紫杉醇要优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 对于腺癌或大细胞癌，培美曲塞被视为与多西他赛疗效相当，且毒

18、性更低。 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗+多西他赛可改善生存。 厄洛替尼优于最佳支持治疗。 阿法替尼适用于治疗敏感EGFR突变患者。 Ceritinib(色瑞替尼)适用于疾病进展或不能耐受克唑替尼的ALK重排患者。,证据支持,主要的晚期NSCLC二线治疗研究结果概览,Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362. Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997. Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18. Thatcher N

19、, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37. Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32.,老年患者,Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4.,证据支持,健择单药是老年患者不错的治疗选择,Gridelli C and Shepherd FA, Chest

20、 2005; 128:947-957. Lilenbaum R et al, J Thorac Oncol, 2007,2(4):306-311.,证据支持,JMDB回顾性分析显示：老年亚组力比泰/顺铂一线治疗同样获益,PS 2患者,Reck M, et al. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4.,三线治疗,Reck M, et al. Annals of Oncology 2

21、5 (Supplement 3): iii27iii39. Azzoli CG, et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6251-66. NCCN Guideline 2015 V4.,2015NCCN指南：晚期NSCLC治疗路径,NCCN guideline NSCLC 2015.V1,晚期NSCLC,明确组织学分型；足够的组织标本进行分子检测；劝告戒烟,鳞癌,腺癌、大细胞癌、组织分型不明确的NSCLC,EGFR突变检测；ALK突变,EGFR突变(+) ALK基因(+),EGFR突变(-) ALK基因(-),EGFR突变未知ALK基因未知,不推荐常规进行EGFR

22、突变与ALK检测，除非在不吸烟和获取小活检标本的患者,PS0-2分患者进入一线化疗,进入一线治疗,PS0-2分患者进入一线化疗,PS0-2分患者进入一线化疗,明确 组织学类型,明确 分子分型,一线治疗,二线治疗,维持治疗,现在,鳞癌患者,晚期NSCLC患者的整体治疗,健择,未来,更多新靶点及药物研发探索,突变未知/野生型非鳞癌患者,现在,未来,力比泰,未知患者进行基因检测，更多新靶点及药物研发探索,突变型非鳞癌患者,现在,未来,精确定位靶点，探索靶向治疗与化疗的更好结合,力比泰,随访,NCCN指南有待进一步共识的热点问题,指南未讨论EGFR突变/ALK基因融合患者靶向治疗进展的评估及进展后的治疗 TKI耐药评估及处理 化疗和多代TKI在整体治疗中的地位 如何更大化各种治疗的疗效获益 TKI与化疗的联合 新药与TKI和化疗的联合 免疫疗法，PD-1免疫检查点抑制剂研究进展,总结,没有一份指南本身是非常完美的 建议综合ASCO、NCCN、ESMO三份指南 所覆盖的面从纯粹的以证据为基础(ASCO)到非常实际/务实(NCCN)的风格，甚至覆盖了很罕见的情形 当选择某一指南作为指导时，应当思考治疗的需求和期望,谢 谢,