骨质疏松症与药物ppt课件.ppt

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1、骨质疏松领域医学基础,骨质疏松症概述,定义 分类 临床表现及后果 诊断依据,骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微细结构受损导致骨脆性增加和易于发生骨折 的一种全身性骨骼疾病。 世界卫生组织 (WHO), 1994,正常骨组织 骨质疏松性骨组织,骨质疏松症定义(WHO),NIH（2001）,骨量 + 骨质量 骨强度 （BMD）,转换率 微构筑 矿化 胶原 微损伤及修复,骨质疏松症定义(NIH),原发性骨质疏松 I 型 绝经后骨质疏松 II型 老年性骨质疏松 继发性骨质疏松 内分泌疾患、药物、失重、制动、废用 特发性骨质疏松,骨质疏松的分类,OP临床表现,骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，

2、检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。 身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。 骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。其中以髋部骨折最严重。,骨质疏松诊断方法,1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等 2）骨的分解代谢指标：CTX(骨胶原羧基端肽), NTX(骨胶原氨基端肽), HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及

3、空腹尿钙/肌肝比值等,生化诊断方法,8,原发性骨质疏松的诊断,临床通用指标： 脆性骨折骨强度下降的最终体现, 发生即可诊断 骨密度（BMD）:仅能反映大约70%的骨强度 双能X线吸收法（DXA）诊断金标准,WHO的诊断标准,http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,T值,骨质疏松症： 1.无骨折者 2. 伴有一处或多处骨折者 严重的骨质疏松症,低骨量,正常骨量,WHO的BMD诊断分类： 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（

4、1SD-2.5SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折,骨质疏松的危险因素,低骨量（低骨矿密度） 年老 有脆性(非暴力性)骨折史 家族史 身体瘦小 运动少,早绝经（45岁以前绝经） 双侧卵巢切除、绝经期前的长期闭经 酗酒、嗜烟、咖啡因摄入过多 长期营养不良或钙摄入不足 继发性骨质疏松的疾病 长期服用某些药物，例如类固醇、过量的甲状腺荷尔蒙等,危险因素彼此相关，相互影响，如二种危险因素同时存在则危害更大。,药物治疗的适应症,已有骨质疏松（T=-2.5） 已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者； 已有过脆性骨

5、折；,骨密度和骨质量都只能部分的反映骨折的危险，作为评估药物疗效的指标具有局限性 评估药物治疗效果的最终指标是：骨折风险,评估药物疗效的最终指标,中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南,骨质疏松症防治药物分类,基础用药 钙剂 维生素D 骨吸收抑制剂 雌激素 雌激素受体调节剂 降钙素 双膦酸盐类 骨形成促进剂 其他,美国国立卫生研究院（NIH）共识,随机临床试验证明足量钙的摄入可增加椎体骨密度、降低椎体和非椎体骨折。接受钙剂和维生素D补充可显著降低髋部和非椎体骨折的发生 任何一种抗骨质疏松药物应用时，都要同时摄入推荐量的钙和维生素D作为基础用药 钙的来源最好是奶及奶制品，不

6、足部分也可补充生产合格的钙剂,NIH Consensus. Development panel on osteoporosis: prevention, diagnosis and therapy. JAMA. 2001, 285: 785-795,骨质疏松治疗药物作用机制,抑制骨吸收,促进骨形成,骨质疏松治疗药物的核心临床研究,Data are from EU and US labels, or EU or US labels (as indicated in brackets), or from pivotal trials; *Trochanter BMD instead of tota

7、l hip; Small study; data are limited 1. Fosamax (alendronate) SmPC. London, UK: EMA; 2010; 2. Fosamax (alendronate) PI. Whitehouse Station, NJ: Merck 2011,不同骨质疏松治疗药物的临床疗效: 欧美说明书中降低绝经后骨质疏松患者骨折风险数据比较,Data are from EU and US labels, or EU or US labels (as indicated in brackets), or from pivotal trials;

8、 *Trochanter BMD instead of total hip; Small study; data are limited; Adjusted for strontium; Unadjusted for strontium 1. Fosamax (alendronate) SmPC. London, UK: EMA; 2010; 2. Fosamax (alendronate) PI. Whitehouse Station, NJ: Merck 2011,不同骨质疏松治疗药物的临床疗效: 欧美说明书中提升绝经后骨质疏松患者骨密度数据比较,骨质疏松治疗药物降低椎体骨折风险疗效比较,

9、雷洛昔芬60(MORE)*,阿伦膦酸 5/10(FIT1)*,利塞膦酸(VERT-北美)*,雷奈酸锶(SOTI)*,PTH 1-84,伊班膦酸(每日给药),特立帕肽20g,狄诺塞麦(FREEDOM),RR 95% CI *有椎体骨折史 *无椎体骨折史 *伴髋部骨折,Updated and adapted from Delmas PD (2000). lancet 359:2018.,雷洛昔芬60(MORE)*,阿伦膦酸 5/10(FIT1)*,利塞膦酸(VERT-多国)*,伊班膦酸(间歇给药),唑来膦酸(HORIZON),唑来膦酸(HORIZON)*,CT 200(PROOF)*,雷奈酸锶(S

10、OTI+TROPOS)*,密固达产品知识及经典研究,R1 = OH, R2 = CH2 利塞膦酸,R1 = OH, R2 = (CH2)2NH2 帕米膦酸 R1 = OH, R2 = (CH2)3NH2 阿伦膦酸,N,R1 = OH, R2 = CH2 唑来膦酸,N,N,双膦酸类药物的功能基团,R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates, From Bench to Beside Ann. N.Y. Acad. Sci. 1068: 367401 (2006). R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates，An Update on

11、 Mechanisms of Action and How These Relate to Clinical Efficacy R. GRAHAM G. RUSSELL, Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities and differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int (2008) 19:733759,不同双膦酸药物的骨吸收抑制强度比较 (动物实验),Kanis, 1998,唑来膦酸药代特性,1) Aclasta SmP

12、C; 2) Fosamax weekly tablets SmPC; 3) Fosavance tablets SmPC; 4) Actonel weekly tablets SmPC; 5) Bonviva tablets SmPC,ALN, alendronate; CLO, clodronate; ETD, etidronate; IBA, ibandronate; RIS, risedronate; ZOL, zoledronic acid. Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627.,双膦酸药物与骨表面羟基膦灰石结合力,0,1,2,4,CL

13、O,ETD,RIS,IBA,ALN,ZOL,3,KL (L/mol x 106),与骨表面结合,BP = bisphosphonates Courtesy of Professor M. Rogers.,从细胞学角度看双膦酸药物的作用机制,含氮双膦酸类药物对于FPP合成酶的作用,Masarachia et al Bone 1996; 19:281 Coxon et al Bone 2008; 42:848,x,急性反应,单核细胞摄入含氮双膦酸药物后IPP累积,IPP,IPP,IPP,IPP与-T细胞表面受体结合,含氮双膦酸药物： 阿仑膦酸 伊班膦酸 帕米膦酸 利塞膦酸 唑来膦酸,双膦酸药物在骨

14、组织的循环,R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates, From Bench to Beside Ann. N.Y. Acad. Sci. 1068: 367401 (2006). R. GRAHAM G. RUSSELL, Bisphosphonates，An Update on Mechanisms of Action and How These Relate to Clinical Efficacy R. GRAHAM G. RUSSELL, Mechanisms of action of bisphosphonates: similarities an

15、d differences and their potential influence on clinical efficacy. Osteoporos Int (2008) 19:733759,亲和力高的双膦酸药物（如：阿伦膦酸，唑来膦酸） 吸收率高 解析率低 再吸附率高 骨内扩散较少,亲和力低的双膦酸药物（如：利塞膦酸） 吸收率少 解析率高 再吸附率低 骨内扩散较多,双膦酸盐类药物,唑来膦酸5mg迅速降低 血浆平均-CTX*水平并持续维持,月,0.2,0.0,0.6,0.7,0.8,1.0,平均血浆-CTX (ng/mL),0,6,12,18,24,30,36,0.9,0.5,0.1,0.

16、3,0.4,唑来膦酸5mg,摘自Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*-CTX: I型胶原C端肽 +所有时间点降低程度与安慰剂组比较均有显著差异,唑来膦酸5mg,唑来膦酸5mg,+P 0.0001,唑来膦酸5mg显著增加各部位骨密度,月,月,椎体BMD,股骨颈BMD,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,与基线比较变化率 %,全髋BMD,*与安慰剂组比较P 0.0001,唑来膦酸 5 mg,安慰剂,摘自Black DM, et al. N Engl J Med. 2

17、007;356:1809-1822.,Adapted from Black DM, et al. N Engl J Med 2007;356:18091822,唑来膦酸降低新发椎体形态骨折风险70%,*P0.0001， VS 安慰剂,Black DM, et al. N Engl J Med 2007;356:18091822,唑来膦酸降低临床骨折风险(分层I 和 II),柱子上方的数值为基于Kaplan-Meier估计的3年累计事件率 *P = .0024; P .0001; P = .0002; 与安慰剂比较，相对风险降低 髋部骨折未从非椎体骨折分析中排除.,唑来膦酸降低6种非椎体部位骨折

18、风险,HORIZON-PFT 回顾性亚组分析结果显示，唑来膦酸可以显著降低患者6处常见非椎体骨折风险。 (腕部, 髋部, 骨盆, 肱骨, 锁骨和下肢骨),唑来膦酸 5 mg治疗3年可以降低6个部位骨折风险，显著降低髋部、肱骨和骨盆的骨折风险。 骨盆骨折风险降低高达50%，而髋部骨折风险降低最为显著。 (p0.0024),Black D, et al. Abstract SU0360: Effect of Once-Yearly Zoledronic Acid 5 mg on a Sub-set of Six Nonvertebral Fractures. 2009 ASBMR, Denver,

19、 CO.,基于Kaplan-Meier估计3年累计事件率; HR：相对风险比；括号内为95%可信区间；*包括：骶骨和尾骨；p=0.0024; *p=0.0036; p=0.0175 VS安慰剂,临床骨折类型,发生率（%）,主要终点,次要终点,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,临床骨折,非椎体骨折,临床椎体骨折,10.7% (107/1062),8.6% (92/1065),13.9% (139/1062),7.6% (79/1065),3.8% (39/1062),1.7% (21/1065),35%* (16%, 50%),27% (2%, 45%),46% (8%,

20、68%),Lyles KW, et al. N Engl J Med 2007;357:17991809,发生率(%),唑来膦酸降低髋部骨折后患者再发骨折风险,柱子上方的数值为基于Kaplan-Meier估计的2年累计事件率；*P=0.0012; P=0.0338; P=0.0210 VS安慰剂,总结: 药物治疗骨质疏松症临床疗效,双膦酸药物是治疗的金标准 唑来膦酸是唯一有证据证明可以降低髋部骨折后再发骨折风险的双膦酸药物. 唑来膦酸一年一次治疗: 显著降低绝经后骨质疏松症患者椎体, 髋部以及非椎体骨折风险 髋部骨折后90天内使用唑来膦酸可以显著降低临床骨折风险35%, 降低死亡率28% 3,

21、1. Andrade SE, et al. Arch Intern Med 2003;163:20522057; 2. Follin SL, et al. Pharmacotherapy 2003;23:190198; 3. Lyles KW, et al. N Engl J Med 2007;357:17991809; 4. Black DM, et al. N Engl J Med 2007;356:18091822,对两项临床研究中共9375名女性患者进行回顾性分析，观察唑来膦酸降低骨折风险的起效时间,唑来膦酸降低骨折风险起效时间,结论 椎体骨折风险在6个月降低53% (p=0.0553

22、)，12个月时，显著降低57% (p=0.0035) 非椎体骨折风险在6个月降低15% (p=0.3227)，18个月时，显著降低23% (p=0.0049),Bucci-Rechtweg C, et al. Abstract FR0365: Time to Onset of Anti-Fracture Efficacy and Persistence of Effect of Zoledronic Acid 5 mg in Women with Osteoporosis or Recent Hip Fracture. 2009 ASBMR, Denver, CO.,唑来膦酸降低髋部骨折后患者

23、死亡率,Lyles KW, et al. N Engl J Med 2007;357:17991809,MA-38,骨折不愈合发生率与给药时间的关系,MA-39,髋部脆性骨折术后即刻滴注唑来膦酸对骨折愈合无临床影响,骨折延迟愈合的发生率（%）,1/58,4/46,7/176,8/271,12/564,6/191,12/231,18/575,唑来膦酸5mg,安慰剂,髋部骨折术和第一次滴注密固达之间随时间延长而延迟的骨折愈合,2周,2-4周,4-6周,6周,P值,OR（95%CI）,0.19 (0.01, 1.35),0.78 (0.25, 2.40),1.80 (0.73, 4.67),1.48

24、 (0.72, 3.20),0.10,0.67,0.20,0.29,Coln-Emeric C,et al.Osteoporos Int.2010.Epub ahead of print,双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：,双膦酸盐类药物安全性,密固达医学文献解读,唑来膦酸显著降低75岁以上老年患者骨折风险,对两项临床研究中共9375名女性患者进行回顾性分析，分析75岁以及75岁患者临床疗效以及安全性数据,Steven Boonen，Journal of the American Geriatrics Society 2010, Volume 58, Issue 2, Pag

25、es: 292-299,唑来膦酸显著提升75岁以上老年患者髋部骨密度,*为唑来膦酸和安慰剂相对于基线变化率的差值,Steven Boonen，Journal of the American Geriatrics Society 2010, Volume 58, Issue 2, Pages: 292-299,唑来膦酸可以显著改善患者髋部骨密度，但髋部骨折风险降低不显著，可能老年患者髋部骨折主要由于非骨骼原因存在，如跌倒风险等,Least square mean (g-LSM) of ratio = exponential of the LSM on the log(e) (ratio = vi

26、sit/baseline) scale 1.Boonen S, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:292299,密固达显著降低各年龄组患者主要骨转换指标,显著降低两组患者血浆CTX水平(P0.001)1,显著降低两组患者血浆BALP水平(P0.001)1,g-LSM BSAP Ratio,45,1.Boonen S, et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:292299,密固达75岁老年患者安全性与75岁患者一致,75岁与75岁年龄组患者，唑来膦酸治疗组3天内的发热、肌痛、流感样症状、骨痛、寒颤症状显著高于安慰剂组，上述一过性症状多在3天内

27、缓解；两组间的死亡率、严重不良事件和肾脏事件（血肌酐0.5mg/dl和肌酐清除率30ml/min ）无差异1,两个年龄组应用唑来膦酸的安全性好，症状多为一过性1,HORIZON-PFT研究中 唑来膦酸显著改善骨折后患者活动能力,骨折后卧床或活动受限7天累积患者比 唑来膦酸组显著低于安慰剂组 (尤其是既往存在椎体骨折患者),唑来膦酸,累计发生率（%）,累计发生率（%）,J Bone Miner Res. 2010 Nov 18,HORIZON-PFT 香港台湾数据 显著降低椎体骨折风险,3年研究期间骨折发生率。唑来膦酸组（灰色）与安慰剂组（白色）的比较。*P 0.05,J Bone Miner

28、Metab. 2010 Oct 5.,密固达显著增加中国PMO患者骨密度,Jawl-Shan Hwang, et al. J Bone Miner Metab. 2011;29:328-333.,数据来自HORIZON-PFT研究香港及台湾患者资料,密固达降低中国PMO患者骨折风险,Jawl-Shan Hwang, et al. J Bone Miner Metab. 2011;29:328-333.,数据来自HORIZON-PFT研究香港及台湾患者资料,HORIZON-PFT 急性用药后症状及其相关因素,J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4380

29、-7,急性期症状发生机制说明,Masarachia et al Bone 1996; 19:281 Coxon et al Bone 2008; 42:848,与急性期症状相关的因素,Data are odds ratios (95% confidence intervals) derived from a stepwise logistic regression analysis. Variables entered were: history of previous bisphosphonate use, age, race, body mass index, country/geogra

30、phic region of residence, baseline co-morbidities and concomitant medications at the time of zoledronic acid dosing, with particular reference to non-steroidal anti-inflammatory drugs, COX2 inhibitors and statins; NSAID = non-steroidal anti-inflammatory drug; BP = bisphosphonate Reid I, et al. Prese

31、nted at American Society for Bone and Mineral Research 31st Annual Meeting; September 1115, 2009 Colorado Convention Centre, Denver, Colorado, USA. Poster 0352.,急性期症状在以下人群发生较少: 吸烟 (p=0.003) 有糖尿病患者(p=0.008) 既往双膦酸药物应用患者(p=0.002) 降钙素正在应用患者(p=0.001),急性期症状在以下人群发生较多: 年轻患者 (p0.0001) 使用NSAIDs药物患者(p0.0001) 既

32、往有背痛患者(p=0.0004),优势比,优势比,使用降钙素,糖尿病,既往使用双膦酸药物,吸烟,年龄(每五分位),既往背痛,使用NSAIDs药物,唑来膦酸,扑热息痛快速缓解滴注后发热症状,Silverman SL, et al. Osteoporos Int. 2011;22:2337-2345.,该研究为随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组793名即将接受密固达治疗的绝经后骨质疏松患者,在滴注密固达前45分钟，分别接受扑热息痛每天4次，每次650mg或安慰剂治疗，连续治疗3天。,扑热息痛可迅速缓解滴注后疼痛症状,Silverman SL, et al. Osteoporos Int. 2011

33、;22:2337-2345.,*视觉模拟评分，用于对疼痛的评估。,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素 骨质疏松的风险评估工具 跌倒及其危险因素,骨质疏松的危险因素,固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史 非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松的

34、风险评估,如何筛查风险人群风险评估 新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？

35、 （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.,亚洲人骨质

36、疏松自我筛查工具（OSTA)(1),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 结果评定如下：,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2),结果判定 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos

37、Int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具 (FRAX)概述,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ FRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度 在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法,The World Health Organization Fracture Risk Ass

38、essment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 危险因素,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 结果判定,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的

39、治疗阈值 临床上可参考其他国家的资料 美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3% 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5% 我们在应用中可以根据个人情况酌情决定,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,骨折风险预测简易工具 (FRAX) 应用中的问题与局限,应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值

40、-2.5) 地区、人种差异问题 我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏 只能借用中国人局部地区的流行病学资料 骨折相关的其他因素 跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. www.shef.ac.uk/FRAX.,跌倒及其危险因素,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,骨质疏松症诊断 鉴别诊断 检查项目 骨质疏松诊断流程,骨质疏松症诊断（1）,临床上诊断骨质疏松症的完整内

41、容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定）,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。 骨密度测量方法： 双能X线吸收测定法（DXA） DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准 外周双能X线吸收测定法（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.20

42、11;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（2） （基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准 参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定 骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值= (测定值-骨峰值)/ 正常成人骨密度标准差。,正常 骨量低 骨质减少 骨质疏松症 重度骨质疏松症, 1 1 2.5 2.5 2.5并伴有脆性骨折,诊断,T值,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.

43、2011;4(1):2-17.,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二） IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增） OSTA结果 -1 （2011新增）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,需要鉴别的疾病如

44、下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,检查项目,基本检查项目 (1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志

45、物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是： 1型原胶原N-端前肽(PINP) 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,疗效监测,依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效 骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值 骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,THANKS！,