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1、北京中医药大学 博士学位论文 膝关节骨性关节炎经筋辨证及步态分析研究 姓名：王常海 申请学位级别：博士 专业：中医诊断学 指导教师：李峰 20070501 中文摘要 中文摘要 骨性关节炎是老年人的常见病、难治病，严重影响老年人的生活质量，严重 者甚至致残。它多发生于全身负重大关节，其中，膝关节骨性关节炎最常见，在 诸多病因中，生物力学因素是该病最确切的病因。由于外伤、劳损、感受外邪等 因素，使膝关节周围软组织发生病交，引起膝关节内部应力失衡，最终造成关节 软骨的损害和膝骨性关节炎的发生 由于膝骨性关节炎患者多存在膝关节边缘的骨质增生，因此，对该病的认识， 以往人们过多地关注其骨性改变，治疗上也
2、以针对骨赘为主。但往往难以取得较 好疗效，而且骨性改变与其临床症状也多不相符。因此，近年来，一些医家以经 筋理论为指导，运用各种经筋疗法，本着“骨正筋柔”、“治筋以正骨”的原则， 对膝骨性关节炎进行治疗，取得了良好的疗效，从临床上验证了经筋病变在膝骨 性关节炎发病和疾病进程中的重要作用。 经筋理论源于内经。灵枢专立“经筋”篇，详细描述十二经筋的循行 和病候特征，在诊疗上，提出了“以痛为输”和“以知为数”的原则后世医家 对此进行了详细注释和发挥，逐步形成了经筋理论体系。生理上，经筋“主柬骨”， “利关节”、“为刚为墙”，即具有连缀、约束、维护等功能：病理上，经筋的病理 变化为筋急、筋纵，转筋、筋
3、痿等，多表现在经筋循行所过部位的筋肉，关节的 运动障碍和疼痛；诊断上，多采用“候痛所在”、“按其处，应在中而解”， “必 先按而在久应于手”的手触查诊法，并总结出一系列“筋结”点；治疗上，运用 多种针具针法， “解结”、“除灶”，并十分重视“按跷”等主动功能锻炼。当 代医家结合现代解剖学和生物力学知识，对经筋理论进行了继承发展。一般认为， 经筋的解剖实体，可对应于肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和部分神经，近似于 现代医学的软组织；经筋与生物力学关系密切，经筋的病交造成人体局部及整体 力学平衡的失调。 然而，关于膝关节周围经筋病变与膝骨性关节炎的关系，目前尚无系统的探 讨；对膝骨性关节炎经筋证型和
4、经筋病灶调查的研究，开展很少；更为重要的是， 对于经筋病变导致膝关节力学改变进而引起和促进膝骨性关节炎发生发展的客观 化测量研究，还未见报道。这很大程度上限制了经筋理论和经笳疗法在膝骨性关 节炎诊断治疗中的应用，影响了人们接受并推广这一有效疗法。 本研究立足于中医诊断学经络辩证部分的经筋辨证，对膝骨性关节炎的经筋 证型和经筋病灶分布进行了临床研究，并结合人体运动学、动力学和先进步态分 析技术设备，对膝骨性关节炎的经筋病变和经筋证型进行了客观化研究，将有助 予膝骨性关节炎的诊断治疗和中医经筋理论的继承发扬。 本研究分两部分，第一部分，膝骨关节炎与经筋病变的关系探讨及其经筋辨 证；第二部分，膝关节
5、骨性关节炎的步态分析研究，采用现代生物力学手段，对 膝骨性关节炎的经筋辨证进行客观化研究。 第一部分，膝骨关节炎与经筋病交的关系探讨及其经筋辨证该部分分为理 4 膝关节骨性关节炎经筋辨证及步态分析研究 论研究和临床研究。理论研究部分首先对古代文献进行了综述，从十二经筋的生 理，病理和治疗三方面加以总结。之后探讨了膝骨关节炎与经筋病变的关系，重 点针对现代膝关节经筋研究中的难点和盲区一膝关节经筋病变如何导致下肢力线 异常和膝关节内部应力分布失衡的问题，运用生物力学知识进行了研究，从膝骨 性关节炎的发病与经筋病变的关系、膝骨性关节炎的症状与经筋病变的关系及膝 关节的经筋病变在膝骨性关节炎疾病进程中
6、所起的作用等角度，论证了膝骨性关 节炎是一种经筋疾病，从而为从经筋辨治膝骨性关节炎提供了理论上的依据。临 床研究部分，调查了7 0 例膝骨性关节炎患者的经筋证型分布和各经筋线上经筋病 灶出现频次。研究发现，虽然急性损伤和外受风寒等可以引起足太阳经筋病变， 但在所调查病例中，耒发现单一的足太阳经筋证型。膝骨性关节炎的发生，主要 在于膝关节长期的屈伸、内外旋等运动中，由于过用、劳损所致。由于解剖学和 运动学上的原因，足阳明经筋的病变最广，提示应重点关注该经筋病变的治疗。 虽然未发现单一的足太阳经筋病变，但它常于其它经筋病变相复合，足阳明经筋、 足少阳经筋、足三阴经筋的病变均可能连带出现足太阳经筋的
7、病变，因而治疗时 同样不可忽视。本研究还总结出常见经筋病灶点的出现频次。上述这些研究，可 以为运用经筋理论和经筋疗法对膝骨性关节炎进行治疗提供重要参考。 第二部分，膝关节骨性关节炎的步态分析研究。经筋病变导致运动的不协调 和关节活动障碍，外在表现是步态的异常；观察患者的步态指征，可以反映其经 筋病变情况。因此，本研究以生物力学先进的步态分析技术为手段，对膝骨性关 节炎经筋证型进行了客观化研究。该部分也分为理论研究和临床研究。理论研究 部分概述了步态分析技术和设备，对步态分析技术在临床中的应用进行了综述， 并分析了近年来国内外运用步态分析技术在膝骨性关节炎诊断治疗中的应用情 况，指出存在的问题，
8、提出本研究的思路。 第二部分采用病例一对照研究的临床流行病学方法，进行了三项临床研究。 临床研究1 ，膝骨关节炎患者足底压力各阶段时间分布及地面垂直反力研究，该研 究发现，膝骨性关节炎患者单足承重期时间减少，缓冲时间缩短，缓冲力系数降 低，患者确实存在力学上的异常，为经筋病变导致的膝关节生物力学变化在膝骨 性关节炎发生发展中所起到的作用提供了客观依据。在本研究中，借鉴了工程学 中半功率点的思路，提出了缓冲力系数的指标，是一项有意义的创新。本研究的 结果，可以为膝骨性关节炎的诊断治疗提供参考。临床研究2 ，膝骨关节炎患者不 同经筋病变的步态特征研究。该研究接着上一项研究，并紧扣整个研究的主题一
9、经筋病变，调查了足阳明经筋足少阳经筋和足三阴经筋各自不同的步态特征， 研究发现，同样的膝内侧间室骨关节炎患者，由于经筋病变不同，其步态指征有 异，为经筋病变在膝骨性关节炎发生中的作用提供了客观依据，该研究最后总结 出膝关节不同经筋病变的步态指标，该研究结果可能可以作为膝骨性关节炎经筋 证型的诊断依据，同时，对于膝骨性关节炎的治疗也具有参考价值。上述研究1 和研究2 ，均填补了国内该研究领域的空白，其中研究2 的思路和方法，在国际上 也未见报道。临床研究3 ，理筋手法合功能锻炼治疗膝骨关节炎疗效观察，结合第 中文摘要 一部分经筋病灶研究结果和第二部分的结论，运用理筋手法合功能锻炼，治疗膝 骨关节
10、炎，无论在公认的膝关节功能评分( J O A 标准) ，还是在步态指标上，均优 于常规针灸对照组，验证了膝骨性关节炎是一种经筋疾病的观点，步态分析可以 应用于膝骨关节炎的诊断和疗效评价及中膝关节经筋证型的客观化研究。 该研究取得如下成果： 1 ，膝骨关节炎患者存在广泛的经筋病灶，经筋病变导致膝关节生物力学的改 变因此，持续的疼痛，存在诸多经筋病灶、具有生物力学步态指标改变，不论 是否有骨性改变，都可以认为是处于膝骨关节炎前期或超前期，这对于该病的早 期诊断具有有益的参考价值； 2 、膝骨性关节炎患者，由于具有不同的膝关节经筋病变，其步态特征不同， 这对于膝关节经筋疾病的诊断和经筋病证的分型具有
11、参考价值； 3 、经筋疗法治疗膝骨关节炎具有良好效果，步态分析可用于该病疗效的评价。 该研究具有如下创新： 1 ，提出膝骨关节炎是经筋疾病，分出经筋证型，并提出经筋证型的客观化研 究，是学术思想的创新； 2 、经筋疾病的诊断，传统采用手触诊方法。本研究提出并采用现代步态分析 方法，进行膝关节经筋疾病的客观化诊断研究，是技术方法的创新； 3 、运用生物力学知识和足底压力测量系统，研究膝骨关节炎的力学特征，不 同经筋证型的步态分布特点；仿照工程学中半功率点思路，提出并研究膝骨关节 炎患者缓冲力系数，是技术方法的创新。 关键词：步态分析经筋理筋手法膝骨性关节炎足底压力 6 膝关节骨性关节炎经筋辨证及
12、步态分析研究 A b s t r a c t O s t e o a r t h r i t i si sac o l T u n o nd i e a s e a s ei nt h ea g e dp e o p l ew h o s el i f eq u a l i t yi s g r e a t l yd e g r a d e d S o m ep e o p l ea r ee v e nd i s a b l e db yt h i sd i s e a s e I ta l w a y so c c n r sa t m a j o rj o i n t sb e a r
13、i n gw e i g h t ，e s p e c i a l l y a ta r t i c u l a t i o no fk n e e ，a n db i o m e c h a n i c a l f a c t o r sa r et h em o s tc e r t a i np a t h o g e n y D u et ot r a u m a ，c h r o n i ci n j u r ya n dc o n t r a c t i o no f e x t e r n a le v i l s ，t h es o f tt i s s u ea r o u
14、n dt h ek n e ej o i n ta l t e r sp a t h o l o g i c a l l y , w h i c hi n d u c e s t h es t r e s si m b a l a n c ei n s i d et h ej o i n t F i n a l l y , c a r t i l a g ei n j u r ya n do s t e o a r t h r i t i sd e v e l o p H y p e r o s t e o g e n yo nt h eb o r d e ro fk n e ej o i n
15、 ti sa l w a y sf o u n di nt h ep a t i e n tw i t h o s t e o a r t h r i t i s T h u so s s e o u sa l t e r a t i o nW a so v e re m p h a s i z e da n dt h et r e a t m e n tw a s a i m i n ga to s t e o p h y t e H o w e v e r , t h et h e r a p e u t i ce f f e c tW a sn o tg o o de n o u g h
16、a n dt h e c l i n i c a ls i g nw a sn o ti na c c o r d a n c ew i t ht h eo s s e o u sa l t e r a t i o n T h e r e f o r e ，s o m ed o c t o r s h a v er e c e n t l yt r e a t e do s t e o a r t h r i t i sw i t hv a r i o u sc h a n n e ls i n e wt h e r a p ya c c o r d i n gt ot h e c h a n
17、 n e ls i n e wt h e o r yw h o s ep r i n c i p l ei ss e x i n gt h eb o n et os o f t e nt h es i n e wa n dt r e a t i n g s i n e wt os e tt h eb o n e T h i sc l i n i c a l l yp r o v e st h a tc h a n n e ls i n e wa l t e r a t i o np l a y sa n i m p o r t a n tr o l ei nt h ed e v e l o p
18、 m e n ta n dp r o g r e s s i o no f o s t e o a r t h r i t i s C h a n n e ls i n e wt h e o r yo r i g i n a t e sf r o mt h eI n t e r n a lC l a s s i c s I na r t i c l eo fC h a n n e lS i n e w f r o mS p i r i tP i v i o t ，t h el o c a t i o na n ds y n d r o m et r a i t so f1 2c h a n n
19、 e ls i n e wa r ed e s c f i p t e d i nd e t a i la n di ts e t su pt h ep r i n c i p l et h a ti sl o c a t t i n gt h er e g i o nw i mp a i na sa c u p o i n t s a n df e e l i n gt h ea r r i v a lo fq i L a t e rd o c t o r si n t e r p r e t e da n dd e v e l o p e dt h es y s t e mo f c h
20、a n n e ls i n e wt h e o r y C h a n n e ls i n e wi st h eg o v e n o rt or e s t r i c tb o n e s ；i tm a k e ss u r et h a t j o i n ti sf u n c t i o n i n gw e l l ；i ti st h er i g i d i t ya n dt h ew a l l A l lt h ea b o v em e a n st h a tc h a n n e l s i n e wi sa b l et oc o n n e c t
21、，r e s t r i c ta n dp r o t e c tt h eb o n e s M u s c l es p a s m ，t e n o nf l a c c i d i t y a n dt e n d o na t r o p h ye x p r e s sa sp a i na n dm o v e m e n td i s o r d e ra l o n gt h er e g i o no fc h a n n e l s i n e w I ti sa l w a y sd i a g n o s e dw i t hp a l p a t i o na n
22、 dk n o R e ds m e wp o i n tw h e r et h ep a i ni s a n dp r e s s u r eo nt h i sr e g i o nC a nr e l i e v et h ep a i n T h i sf e e l i n gn e e d sl o n g - t e r me x e r c i s e ni st r e a t e dw i t hv a r i o u sn e e d l em e t h o dt ou n f a s t e nt h ek n o ta n dr e n l o v et h e
23、f o c u s A c t i v ee x e r c i s eo fA n q i a o ( m a s s a g e ) i sp a i dm u c ha t t e n t i o n I h em o d e md o c t o r s d e v e l o pt h ec h a n n e ls i n e wt h e o r y w i t hm o d e ma n a t o m ya n db i o m e c h a n i c s T h e a n a t o m i ce n t i t yo fc h a n n e ls i n e wi
24、 sn o wc o m m o n l yt h o u g h tt ob es i m i l a rt ot h es o f t t i s s u e s ，i n c l u d i n gm u s c l e ，t e n d o n ，l i g a m e n t ，f a s c i a ，s y n o v i a lm e m b r a n ea n dp a r to f n e r v e s I ti st h es u m m a r yo ft h ep h y s i o l o g ya n dp a t h o l o g yo fd e s m
25、o g r a p h y , m y o g r a p h y a n dt h ea t t a c h e dt i s s u e sw i t h1 2f o r c el i n e s ( w h i c hi sc l o s e l yr e l a t e dt ot h ec h a n n e l s i n e w ) H o w e v e r , s y s t e m a t i cs t u d yo nt h ec o r r e l a t i o nb e t w e e no s t e o a r t h r i t i so ft h ek n
26、e e j o i n ta n dt h ec h a n n e ls i n e wa l t e r a t i o na r o u n dk n e eh a sn o tb e e ns e e ni n s u f f i c i e n t L i m i t e ds t u d i e sa r er e p o r t e do nt h ec h a n n e ls i n e ws y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o na n dc h a n n e l s i n e wf o c u so fo e s t e
27、o a r t h r i t i si nt h ek n e ej o i n t F u r t h e r m o r e ，o b j e c t i v em e a s u r e m e n to f 英文摘要 7 b i o m e c h a n i c a la l t e r a t i o nl n d u e db yc h a n n e ls i n e wa l t e r a t i o ni nt h ek n e ej o i n th a sn o ty e t b e e nr e p o r t e d T h i sg r e a t l yr
28、e s t r i c t e dt h ew i d e s p r e a da p p l i c a t i o no fc h a n n e ls i n e w t h e r a p yi nt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f o s t e o a r t h r i t i si nt h ek n e e j o i n t T h i ss t u d yi sb a s e do nt h ec h a n n e ls i n e ws y n d r o m ed i f f e r e n t i a
29、t i o ni nd i a g n o s t i c so f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e P a t h o l o g i c a la l t e r a t i o na n ds y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o no f o s t e o a r t h r i t i sa r eo b j e c t i v e l yr e s e a r c h e dw i t hg a i t a n a l y s i sa n dt h ec o m b
30、i n a t i o no f h u m a nd y n a m i c sa n dk i n e t i c s ，w h i c hm i g h tb eh e l p f u lf o r t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n t T h i ss t u d yi sc o n s i s t e do ft w op a r t s I nt h ef i r s tp a r tt h er e l a t i o nb e w t e e n o s t e o a r t h r i t i sa n dt h ec h
31、 a n n e ls i n e wa l t e r a t i o na sw e l la sc h a n n e ls i n e wf o c u sa r e i n v e s t i g a t e d I nt h es e c o n dp a r t g a i ta n a l y s i s 、 r i t l l o s t e o a r t h r i t i si sr e s e a r c h e da n d o b j e c t i v es t u d yo ns y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o
32、 ni st a k e n 谢t hm o d e m b i o m e c h a n i c s ， 刀措f i r s tp a r to ft h i sp a p e ri so ni n v e s t i g a t i o na b o u to s t e o a r t h r i t i sa n dt h ec h a n n e l s i n e wa l t e r a t i o n 勰w e l la sc h a n n e ls i n e wf o c u s I ti sc o n s i s t e do ft h e o r e t i c a
33、 ls t u d ya n d c l i n i c a ls t u d y I nt h et h e o r e t i c a ls t u d y , a n c i e n tl i t e r a t u r e sa r er e v i e w e da n ds u m m a r i e d w i t hp h y s i o l o g y , p a t h o l o g ya n dt r e a t m e n t T h e nt h er e l a t i o nb e w t e e no s t e o a r t h r i t i sa n
34、d t h ec h a n n e la l t e r a t i o ni ss t u d i e d T h eq u e s t i o nt h a th o wc h a n n e la l t e r a t i o no f k n e ej o i n t c a u s e sa b m o m a lf o r c el i n ei nt h el o w e re x t r e m i t i e sa n di m b a l a n c eo fs f f e s sd i s t r i b u t i o n i n s i d et h et h e
35、k n e ej o i n ti sr e s e a r c h e dw i t hb i o m e c h a n i c s ，w h i c hi sad i f f i c u l ta n d u n k o w nr e g i o nb yn o w S t u d yo nc h a n n e ls I n e wa l t e r a t i o na n dn o s o g e n e s i sa n ds i g n so f o s t e o a r t h r i t i sp r o v e s ，t h a to s t e o r t h r i
36、 t i si sak i n do fc h a n n e ls i n e wd i s e a s e s , w h i c h p r o v i d e se v i d e n c ef o rt h e o r e t i c a lb a s i so fc h a n n e ls i n e wt h e r a p y I nc l i n i c a ls t u d y , 7 0 c a s e so fp a t i e n t s 、i mo s t e o a r t h r i t i sa r ei n v e s t i g a t e do ns
37、y n d r o m ed i f f e r e n t i a t i o na n d f r e q u e n c yo ff o c u sa l o n gc h a n n e ls i n e wr e g i o n A l t h o u g ha c u t ei n j u r ya n dc o n t r a c t i o n o fw i n d c o l de v i lC a ni n d u c ec h a n n e ls i n e wa l t e r a t i o ni nF o o tT a i y a n g ，n os i n g
38、l et y p eo f s y n d r o m ei sf o u n di nt h i sc h a n n e ls i n e w T h eo c u r r e u c eo fo s t e o a r t h r i t i si sr e s u l t e df r o m o v e r - a c t i o na n dc h r o n i ci n j u r yd u et oe x t e n s i o na n df l e x i o n , o u t w a r dr o t a t i o na n d i n w a r dr o t a
39、 t i o no ft h ek n e e o i n t ，D u et oa n a t o m i ca n dd y n a m i cr e a s o n s ，t h e p a t h o l o g i c a lc h a n g ei nF o o tY a n g m i n gi st h em o s tc o m m o na n ds ot r e a t m e n tt ot h i s c h a n n e ls i n e wn e e d st ob ee m p h a s i z e d N os i n g l es y n d r o m
40、 et y p ei sf o u n di nF o o t T a i y a n gc h a n n e ls i n e w , a n dc o m p l i c a t e dp a t h o l o g yi ss e e n P a t h o l o g i c a lc h a n g ei nF o o t T a i y a n gC h a n n e lS i n e wi sa l w a y sc o m p l i c a t e d 、】v i m t h a ti I lF o o tY a n g m i n g F o o t S h a o y
41、 a n ga n dF o o tS a n y i nC h a n n e l S i n e w F o rt h e s ec h a n n e ls i n e w , c o m b i n e d t r e a t m e n ti sn e e d T h ef r e q u e n c yo ff o c u si nc h a n n e ls i n e wi sa l s om e a s u r e ds t a t i s t i c a l l y A l lt h er e s u l t sa b o v eC a nb et h ei m p o r
42、 t a n tr e f e r e n c ef o r 订e a t i n go s t e o a r t h r i t i s 、) l ，i m c h a n n e ls i n e wt h e r a p y n l es e c o n dp a r ti st h eg a i ta n a l y s i so fp a t i e n t sw i t ho s t e o a r t h r i t i s T h ed i s o r d e ro f j o i n tm o v e m e n ti se x p r e s s e da sa b n
43、o r m a l i t yi ng a i ta n dS Oo b s e r v a n c eo nt h eg a i to f p a t i e n ti sh e l p f u lf o rt h ee v a l u a t i o no ft h es e r i o u s n e s so fc h a r m e la l t e r a t i o n T h e r e f o r e ， 8膝关节骨性关节炎经筋辨证及步态分析研究 t h es y n d r o m et y p e so fo s t e o a r t h r i t i sa r er
44、 e s e a r c h e do b j e c t i v e l yw i mb i o m e c h a n i c a l t e c h n i q u eo fg a i ta n a l y s i s I t i sa l s oc o n s i s t e do ft h e o r e t i c a la n dc l i n i c a ls t u d y I n t h e o r e t i c a ls t u d y , g a i ta n a l y s i sa n da p p a r a t u sa r eb r i e f l yi n
45、 t r o d u e da n dt h ea p p l i c a t i o no f g a i ta n a l y s i si sr e v i e w e da n da n a l y s e d P r o b l e m sa r ep o i n t e do u t P l a no ft h i ss t u d yi s p r e s e n t e d T h r e ec l i n i c a lt r i a l sa r ec a r r i e do u tw i t hc a s e - c o n t r o lm e t h o d I n
46、t r i a l1 ，p r e s s u r e d i s t r i b u t i o na tt h es o l ea n dt h ev e r t i c a lr e b o u n df o r e c ea te a c hp e r i o da r er e s e a r c h e d I t f o u n dt h a tp a t i e n tw i t ho s t e o a r t h r i t i sh a sm e c h a n i ca b n o r m a l i t yi nt h a tt h et i m eo fs i n
47、g l e f o o tb e a r i n gf o r c ei ss h o r t e n e dw i t hd e c r e a s e db u f f e rt i m ea n db u 虢rf o r c ec o e f f i c i e n t ， w h i c hp r o v i d e se v i d e n c ef o rt h em e c h a n i s mo fb i o d y n a m i cc h a n g ei n d u c e db yc h a n n e l a l t e r a t i o n T a k i n
48、gh a l fp o w e rp o i n ti ne n g i n e e r i n ga sr e f e r r e n c e ，t h e nb u f f e rf o r c e c o e 伍c i e n ti si n n o v a t e d T h er e s u l to ft h i ss t u d yc a l lb et h er e f e r r e n c ef o rt h ed i a g n o s i s a n d 仃e a t m e n to fo s t e o a r t h r i t i s I nt r i a l2
49、 ，g a i to fp a t i e n tw i t ho s t e o a r t h r i t i si ss t u d i e d I t i sa f t e rt r i a lla n di t p u te m p h a s i so nt h ec h a n n e ls i n e wa l t e r a t i o n I ti n v e s t i g a t e s d i f f e r e n tg a i tc h a r a r t e r i s t i c so fc h a n n e ls i n e wi nF o o tY a n g m i n g ，F o o tS h a o y a n g ，a n d F o o tS a n y i n T h er e s u l ts h o w st h a tt h es a m em e d i a lo s t e o a r t h r i t i sw i t hd i f f e r e m tc h a n n e s i n e wa l t e r a t i o nv a r