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1、临床诊断学（体格检查）操作方法1、血压测量2、浅表淋巴结的触诊3、翻转眼睑方法4、对光反射、调节反射、集合反射5、鼻窦检查 （上颌窦、额窦、筛窦）6、甲状腺检查（触诊）7、气管触诊8、肺部触诊9、肺部叩诊方法10、肺下界移动范围的叩诊11、心尖搏动的检查12、心脏叩诊的方法和顺序13、仰卧位心脏相对浊音界的叩诊和测量14、心脏听诊瓣膜区、听诊顺序、听诊内容15、心脏杂音与体位的关系16、腹部浅部触诊法17、腹部反跳痛的检查法及常见压痛点的位置和临床意义18、腹部移动性浊音、液波震颤的检查19、肝脏双手触诊法20、脾双手触诊法21、脾肿大的测量方法22、Murphys征检查法23、振水音检查方法
2、24、膝反射检查方法25、病理反射的名称及Babinski征的检查方法26、脑膜刺激征的名称及Kernnig征的检查方法1.血压测量（10分）： 常测右上肢血压，裸露、伸开并外展45； 肘部和血压计与心脏在同一水平，坐位时平第4肋软骨仰卧位时平腋中线（2分）； 血压计袖带缚于上臂，气囊中部对准肱动脉，袖带下缘距肘窝横纹约23cm，袖带松紧以恰能放进1个手指为宜（2分）； 听诊器体件置于肘窝肱动脉上，听诊器体件不应塞于袖带于上臂之间；（2分） 充气至肱动脉搏动音消失，再升高2030mmHg，然后缓慢放气，下降速度以24mm/秒为宜（2分）； Korotkoff分期法：第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸
3、面所示数值为收缩压（第1期）；声音逐渐增强（第2期）；继而出现柔和的吹风样杂音（第3期）；然后声音突然减弱而低沉（第4期）；最终声音消失时的汞柱凸面所示数值为舒张压（第5期）（2分）。 用同样的方法测血压二次，取两次检查值的平均值为血压值。2.浅表淋巴结的触诊（10分）： 触诊顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝（2分）； 颌下淋巴结触诊：检查者站在被检者前方，嘱被检者头略偏向被检查侧，一手扶被检者头部，另一手25指屈曲，掌心向上，沿下颌骨内侧由浅入深滑动触诊（左手查右侧，右手查左侧）（4分）。 颈部淋巴结触诊：站在被检者背后，头稍低，或
4、偏向受检侧，浅入深由滑动触诊； 锁骨上淋巴结触诊：被检者坐位或卧位，头稍前屈，双手滑动触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，渐至锁骨后深部； 腋窝淋巴结触诊：手扶被检者前臂稍外展，检查者右手查左侧，左手查右侧，由浅及深至腋窝顶部（4分）； 顺序：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群。 滑车上淋巴结触诊：右(左)手扶托被检者右(左)前臂，左(右)手向滑车上由浅及深触摸（1分）；3.翻转眼睑方法：检查者用右手检查受检者左眼，左手检查右眼。检查者用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转将眼睑翻开。4.对光反射
5、、集合反射（调节反射、辐辏反射）（10分）： 对光反射：直接对光反射：注视正前方（1分），光照一侧瞳孔立即缩小，移除光照瞳孔迅速复原；（光线从侧面照射一侧瞳孔）（2分）间接对光反射：以手隔开两眼挡住光线（1分），光照一侧瞳孔，另一侧瞳孔同时缩小（2分）； 调节反射：注视1m以外目标，目标迅速移到眼前5-10cm处，瞳孔缩小（2分）； 辐辏反射：注视1m以外目标,目标逐渐移向眼球，双眼内聚（2分）。备注：教材中未分调节反射、辐辏反射，只统称集合反射。5.鼻窦检查：（额窦、筛窦、上颌窦）（10分）： 上颌窦：双手固定病人两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，检查有无压痛。也可用右手中指指腹叩击颧
6、部，检查有无叩击痛（4分）。 额窦：一手扶持病人枕部，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后上按压。或两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后上按压，检查有无压痛。也可用中指叩击该区，检查有无叩击痛（3分）。 筛窦：双手固定病人两侧耳部，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内角之间向后按压，检查有无压痛（3分）。6.甲状腺检查（触诊）（10分）： 峡部：检查者在受检者前面用拇指或在受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸（3分）； 侧叶：（7分）前面：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查；后面：一手
7、示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，示、中指在其前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查；7.气管触诊（10分）： 病人取舒适坐位或仰卧位（2分） 颈部处于自然正中位置，示指、环指分置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上，观察中指是否在示指与环指中间（4分）；或示、中指分别置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，依两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移（4分）。 8.肺部触诊：胸廓扩张度（10分）：前胸：两手置于胸廓下的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，指间距约2cm，手掌和其余伸展的手指置于前侧胸
8、壁；（3分）嘱患者作深呼吸运动，观察拇指随胸廓扩张而分离的距离，并感觉呼吸运动的范围和对称性。（3分）背部：双拇指在第10肋水平，对称地放于受检者后正中线两侧数厘米处，拇指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称地置于胸廓两侧。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手动度是否一致。（4分）语音震颤：左右手掌或两手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等强度重复发“1-2-3”或长声“yi”音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同。胸膜摩擦感：常在胸廓前胸下前侧部或腋中线第、肋间，在呼、吸两相或仅在吸气末相由检查者的手感觉到。检查者用手掌轻贴病人胸壁感觉有无两层胸膜相互摩察的感觉。9. 肺部叩
9、诊方法（10分）： 顺序：前胸、侧胸壁、背部（1分）； 方法：自上而下、由外向内（1分）前胸：受检者胸部稍向前挺，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊；（2分）侧胸壁：受检者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下检查至肋缘；（2分）背部：受检者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上身略前倾，自肺尖开始叩诊，叩得肺尖峡部宽度后，沿逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动被确定为止（2分）。叩诊前胸与后背时板指平贴肋间隙，并与肋骨平行。（1分）叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。（1分）10.肺下界移动度的叩诊（10分）： 平静呼吸时，在肩胛线上叩出肺下界位置（2分）； 嘱受检者深
10、吸气屏住，沿该线继续向下叩诊至清音变为浊音，即为肺下界最低点（3分）； 受检者恢复平静呼吸后，再深呼气屏住，再由上向下叩诊至清音变为浊音，即为肺下界最高点（3分）； 最高和最低两点之间的距离为肺下界移动度，正常人为68cm（2分）。肺下界移动度一般叩肩胛线处，也可叩锁骨中线或腋中线处。11.心尖搏动的检查（10分）： 望诊：被检者仰卧位，医师站在受检者右侧，两眼与被检者胸廓平齐，视线与心前区呈切线方向，观察心尖搏动的位置、强度和范围（3分）； 触诊：先用右手掌置于心前区，逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际），或用示指、中指和环指指腹并拢同时触诊，确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性（4分）。 指
11、出病人心尖搏动的位置、强度和范围（3分）。12. 心脏叩诊的方法和顺序（10分）： 方法：左手中指为板指，平置于心前区拟叩诊部位；受检者平卧位时板指与肋间隙平行(坐位时板指与肋间隙垂直)；右手中指借腕关节的活动叩击板指，沿肋间由外向内叩诊，依清音变浊来确定心界（2分）； 顺序：先左后右，由外向内，自下而上。左侧在心尖搏动外23cm处开始，向上直至第2肋间；（4分）右侧先叩出肝上界，于其上一肋间向上直至第2肋间（4分）。13. 仰卧位心相对浊音界的叩诊和测量（10分）： 采用间接轻叩法（2分）； 板指与肋间隙平行（2分）； 标记清音变为浊音处的相对浊音界位置（1分）； 左界：在心尖搏动外23cm
12、处开始叩诊，沿肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（2分）； 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。 测量从前正中线到各肋间心界标记处的直线距离（2分）；14. 心脏听诊：瓣膜区、听诊顺序、听诊内容（10分）： 5个听诊瓣膜区（在体表指出）：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（2分）； 听诊顺序：心尖区（二尖瓣区）开始、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区（2分）； 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音（6分）。15. 心脏杂音与体位的关系（10分）：左侧卧位：二尖瓣狭窄的
13、舒张期隆隆样杂音更易听到；（2分）前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音更清楚；（2分）仰卧位：肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音较清楚（2分）。肥厚性心肌病：杂音随静脉回流减少而增强、静脉回流增加而减弱。（4分）Valsalva动作（静脉回流减少，降低前负荷）：杂音增强；由蹲位到站立位（静脉回流减少，降低前负荷）：杂音增强；由站立位到蹲位（静脉回流增加，增加前负荷）：杂音减弱；由站立位到卧位并抬高下肢（静脉回流增加）：杂音减弱。16. 腹部浅部触诊法（10分）： 医师站在患者右侧，面对患者，前臂与腹部表面在同一水平（2分）； 医师用近端手指的掌面轻触腹壁，用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔触诊，压力
14、约为下压腹壁1cm深度（3分） 一般自左下腹开始逆时针方向检查（2分）； 原则先触诊未诉疼痛的部位，逐渐移向疼痛部位（3分）。；17. 腹部反跳痛的检查法及常见压痛点的位置和临床意义（10分）： 反跳痛的检查：触诊腹部出现压痛后，手指在原处停留片刻，待压痛感觉稳定后迅速将手抬起，若患者腹痛骤然加重，伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，表明腹膜壁层受炎症累及，突然抬手时腹膜被激惹引起疼痛（3分）； 常见压痛点的位置和临床意义：（7分）胆囊点：右腹直肌外缘与肋缘的交界（有压痛表明胆囊病变）；阑尾点：脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处（有压痛表明阑尾病变）；（肾和尿路有炎症或其它病变时：）季肋点(前肾
15、点)：第10肋骨前端；上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘；肋脊点：背部第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点；肋腰点：背部第12肋与腰肌外缘夹角（肋腰角）的顶点。18. 腹部移动性浊音、液波震颤的检查（10分）：移动性浊音的检查：（5分）腹水患者仰卧，腹中部叩诊鼓音，两侧叩诊浊音。自腹中部脐平面开始向左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。液波震颤的检查：（5分）患者仰卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，当有大量液体
16、存在时，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感；为防止腹壁本身的震动传至对侧，也可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，阻止之。19.肝脏双手触诊法（10分）： 被检查者仰卧位，双手放于身体两侧，两膝关节屈曲，腹壁放松，做较深腹式呼吸使肝脏上下移动。（2分） 检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方（2分）； 左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部（2分）； 触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度；右手随患者呼气手指压向腹壁深部，吸气时手指缓慢抬起，朝肋缘向上迎触下移的肝缘（4分）。20.脾双手触
17、诊（10分）： 患者仰卧，两腿稍屈曲（1分） 医师左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第911肋处，将后胸向前推动并与拇指共同限制胸廓运动。（3分）； 右手掌平放于脐部，自部脐平面开始触诊，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量向下压腹壁，逐步向上，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘（3分）。 脾轻度肿大时患者可取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲的体位（3分）。21.脾肿大的测量方法（10分）：第线（甲乙线） 左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（脾轻度肿大时）（2分）；第线（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第测量）（2分）第线（丁戊线）指脾右缘与前正中线
18、的距离。脾高度肿大向右越过正中线，测量脾右缘至正中线的最大距离，以“”表示；未超过正中线，测量脾右缘至正中线的最短距离，以“”表示（3分）。临床上脾肿大分轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾（3分）。 22. Murphys征检查方法（10分）：医师以左手掌平放于患者右胸下部 ，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处（4分）；嘱患者缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移时撞击用力按压的拇指，即可引起疼痛，为胆囊触痛。（3分）如深吸气时患者感觉疼痛而中止吸气，称Murphys征阳性（3分）。 23振水音检
19、查方法（10分）：患者仰卧，医师以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音。（5分）或将听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部作冲击震动，可听到气、液撞击的声音。（5分）24膝反射检查方法（10分）：坐位检查时，被检者小腿完全松弛，自然下垂（3分），卧位检查则被检者仰卧，检查者以左手在腘窝处托起双下肢，使髋、膝关节稍其屈曲（约120o），（3分）；检查者用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的股四头肌腱，可引起小腿伸展。（4分）25.病理反射的名称及Babinski征的检查方法（10分）： 病理反射包括：Babinski征、Oppenheim征（5分）（Chaddock征、Gordon征、Hoffmann征） Babinski征检查方法：被检者仰卧，下肢伸直，医师手持被检者踝部，用钝头竹签沿被检者足底外侧缘由后向前至小趾根部并转向拇趾侧，拇趾背伸，余趾呈扇形展开为阳性反应。（5分）26. 脑膜刺激征的名称及Kernnig征的检查方法（10分）：脑膜刺激征的名称：颈强直、Kernnig征、Brudzinski征（5分）Kernnig征检查方法：被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝，正常人膝关节可伸达135o以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性（5分）。14