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1、附件1：非煤矿山安全生产标准化等级评审定级程序图企业自评、形成自评报告企业提交书面申请请不予受理达标申请受理不符合要求的 符合要求的 确定考评机构存在否决项及重大隐患的停止考评考评机构组织专家现场考评完成考评报告、确定考评等级推荐安监部门组织联席会议审核评定确定达标等级 发布公告颁发证书、牌匾否暂停、撤销或注销证后管理是否撤销或注销证后复评（有效期满） 换发证 附件2申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿山安全生产标准化评审申请书申请单位 联 系 人 联系电话 填写日期 江西省安全生产监督管理局制填表说明一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔
2、填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请安全生产标准化二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。六、非煤矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料： - 2 - 申请单位
3、名 称地 址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量安全生产许可证号发证日期发证机关经济类型法定代表人办公电话移动电话安全负责人办公电话移动电话以下由金属非金属矿山填写开 采 矿 种开 采 方 式设计服务年限设计生产能力以下由尾矿库单位填写库 类 型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式 下游式 中线式安 全 度设计库容 万立方米库 等 别本次申请初次申请 延期企业自评机构主要负责人自评机构主要成员标准化创建时间企业自评起止时间自评等级地下开采系统：一级 二级 三级露天开采系统：一级 二级 三级尾矿库：一级 二级 三级矿山企业：一级 二级 三级小型露天采石场：一级 二级 三级申请企业第一负责
4、人承诺： 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日上级法人单位意见： 负责人（签字） 上级法人单位（公章）年 月 日县级安全生产监督管理部门意见：负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 设区（市）安全生产监督管理部门意见：负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日安全生产标准化考评组织机构审查受理意见：负责人（签字） 考评组织机构（公章） 年 月 日省安全监督管理部门意见：负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日金属非金属矿山安全标准化企业申请达标考评提交材料清单附件3 共2页 第1页申请达标考评提交材料、图纸对照表制表说明：本表依据安全标准化考评办法等相关要求，列出了安全标准
5、化达标考评企业在申请安全标准化达标考评时应提交的具体材料、图纸清单，以便提交和审核。一、矿山安全标准化达标考评需提供的具体材料如下：11、金属非金属矿山安全生产标准化评审申请书； 12、企业自评报告、自评分记录；13、主要及辅助生产系统、重要设备、设施风险辨识及安全可靠性分析材料；14、企业安全标准化创建汇报（开展标准化创建前后对比，多媒体）；15、安全标准化体系文件和支撑文件汇编；16、咨询机构的咨询工作报告（多媒体；未聘请咨询机构咨询服务的可不出具）。17、有效证照：即：安全生产许可证、企业工商营业执照、采矿许可证、民用爆炸物品使用许可证和储存证、矿山主要负责人安全资格证、安全管理人员资格
6、证、特种作业人员上岗资格证、危险化学品使用或储存登记证的复印件，从业人员培训证明，与承包的采掘施工单位签订的安全管理协议。18、新建、改建、扩建建设项目履行完安全设施“三同时”手续的批复文件的复印件；19、法定安全检测检验机构出具的上一年度内安全检验检测报告；110、县级（或以上）安全生产监督管理部门出具的上一年度内伤亡事故情况证明材料；111、班组安全标准化创建资料（班组安全标准化创建方案、班组安全管理手册、班组安全管理学习材料等）112、地下矿山安全避险“六大系统”建设情况材料（或建设及建设资金计划安排、建设期限承诺书）113、法律规范规定的其他需要提供的材料。二、申请达标考评应提供的图纸
7、（按安全许可要求准备，能反映6个月实况的现状图）（一）地下矿山11 地质地形图（水文地质图和工程地质图）；12 矿山总平面图；13 井上与井下对照图；14 中段采掘工程平面图15通风系统图；16 提升运输系统图；17防、排水系统图;18井上、井下供配电系统图19 井下电气设备布置图；110 风、水管网系统图；111 避灾线路图；112 井下通信系统图；113 充填系统图；114 采矿方法单体设计图。（二）露天矿山2.1地质地形图；2.2总平面布置图；2.3采剥工程最新的平面图、剖面图；2.4露天矿边坡剖面图；2.5防、排水系统及排水设备布置图；2.6提升运输系统图；2.7供电系统图。（三）尾矿
8、库；31 库区平面图；3，2 尾矿坝剖面图；33 排洪、排水设施系统图；34 尾矿年排放示意图。有、无附件4 报告编号 非煤矿山安全生产标准化评审报告表评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期 江西省安全生产监督管理局制 填表说明一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。四、评审组织单位提
9、交评审报告表时，应附评审报告。评审单位情况评审单位单位地址邮政编码主要负责人电话手机联系人电话传真手机电子邮箱评审小组人员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员申请单位情况申请单位申请类型地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库法定代表人电话手机联系人电话传真手机电子邮箱评审结果评审等级地下开采系统：一级 二级 三级露天开采系统：一级 二级 三级尾矿库：一级 二级 三级矿山企业：一级 二级 三级小型露天采石场：一级 二级 三级考评机构推荐意見： 負責人（簽字）： 考评单位（公章） 年 月 日考评组织机构审查意見： 負責人（簽字）： 年月日省安全生产监督管理部门审核意见： 負責人（簽字）： 年月
10、日安全生产监督管理部门联席会议审核评定意见：負責人（簽字）： 年月日安全标准化颁发机关决定负责人（签字）： 颁发机关（盖章） 年月日附件5注：一级企业证书编号为（国）AQBKXXXX XXXX；二级企业证书编号为（省、自治区、直辖市简称）AQBKXXXX XXXX；三级企业证书编号为（省、自治区、直辖市简称）AQBKXXXX XXXX。编号前4位数为发证年份，后4位数为编号。附件6 单位名称：非煤矿山安全生产标准化 级企业（矿山）编号（ 同证书编号）国家安全生产监督管理总局监制年月（有效期三年）单位名称：非煤矿山安全生产标准化 级企业（尾矿库）编号（ 同证书编号）国家安全生产监督管理总局监制年
11、月（有效期三年）单位名称：非煤矿山安全生产标准化 级企业（采石场）编号（ 同证书编号）国家安全生产监督管理总局监制年月（有效期三年） 单位名称：非煤矿山安全生产标准化 级企业（石油天然气）编号（ 同证书编号）国家安全生产监督管理总局监制年月（有效期三年）说明：1.牌匾材料为弧面不锈钢镀钛板，长60cm，高40cm，四周加亮边（亮边宽度15mm），文字腐蚀，20mm立墙。2.牌匾上的日期以安全监管部门公告的日期为准。18附件7 非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-1安监部门填报）填报单位： 填报时间： 年 月 日本地区非煤矿山有关企业数已核发证书、牌匾企业数已通过外部考评企业数已进入创建运
12、行阶段企业数尚未启动企业数备注总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-2咨询机构填报）填报单位： 填报时间： 年 月 日本地区非煤矿山有关企业数已签订咨询协议企业数已通过外部考评企业数还在创建阶段企业数拟申报达标考评企业数备注总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-3考评机构填报）填报单位： 填报时间： 年 月 日本地区非煤矿山有关企业数已核发证书、牌匾企业数已通过外部考评企业数已申请达标考评企业数尚未申报达标考企业数备注总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库总数地下矿山露天矿山小型露天采石场尾矿库