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1、附录E 常用工程施工质量检验表一、 土地平整工程 土地平整施工单元工程质量验收表 土地平整工程放线定位质量验收表土地平整工程挖填土方质量验收表土地平整工程田坎质量验收表二、 地埋管工程地埋管施工单元工程质量验收表地埋管道工程放线定位质量验收表地埋管道工程土方开挖质量验收表地埋管道工程铺设质量验收表地埋管道工程闭水试验记录地埋管道工程砼墩质量验收表地埋管道工程泄水井质量验收表地埋管道工程回填质量验收表三、 沟渠工程沟渠施工单元工程质量验收表沟渠工程放线定位质量验收表沟渠工程开挖质量验收表沟渠道工程夯实质量验收表沟渠道工程硬化质量验收表四、 田间道路工程田间道路施工单元工程质量验收表田间路工程放线
2、定位质量验收表田间路工程路槽开挖质量验收表田间路工程路基质量验收表田间路工程泥结碎石面层质量验收表田间路工程砼面层质量验收表田间路沥青面层质量验收表田间路工程养护记录表生产路施工单元工程质量验收表生产路工程放线定位质量验收表生产路工程路槽开挖质量验收表生产路工程面层质量验收表五、 农用桥涵工程农用桥涵施工单元工程质量验收表农用桥涵工程放线定位质量验收表农用桥涵工程基坑开挖质量验收表农用桥涵工程涵管安装质量验收表农用桥涵工程浆砌片石基础质量验收表农用桥涵工程基础质量验收表农用桥涵工程挡土墙质量验收表农用桥涵工程桥板安装质量验收表农用桥涵工程钢筋分项质量验收表农用桥涵工程混凝土分项质量验收表六、
3、小型建筑物工程 施工单元工程质量验收表 工程基槽开挖质量验收表 工程地基质量验收表 工程砌体质量验收表 工程预制板质量验收表 工程屋顶混凝土现浇质量验收表 工程粉刷及地面质量验收表 工程屋面防水质量验收表七、 防护林工程防护林工程施工单元工程质量验收表防护林工程放线定位质量验收表防护林工程树坑质量验收表防护林工程栽植质量验收表草坪和草本地被植物种植质量验收表防护林工程植物成活率统计验收表一、 土地平整工程土地平整施工单元工程质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量2表土剥离3
4、挖填土方质量4田坎质量5田间平整6覆土层厚度7耕作层厚度89质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日监 验理 收单 结位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。土地平整工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明1、 边长：长： m宽： m2、 单位面积： 施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：
5、项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期：年 月 日 土地平整工程挖填土方质量验收表工程名称： 编号；子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日检查验收项目检查内容验收结果平整度设计值区域布局合理性田块坡度设计值工 程 附 图附图说明高程检查记录高程点编号实测值1234567检验结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日土地平整工程田坎质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单
6、位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1放线设计值2清基原土层无杂物3断面尺寸设计值4底面高程设计值5田坎坡度设计值6田坎质量设计值78检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日二、 地埋管工程地埋管施工单元工程质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量放线2土地开挖3管道铺设4闭水试验5砼墩6泄水井7土方
7、回填8质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日监 验理 收单 结位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。地埋管道工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期 年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：放线方法：施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期：年 月 日地
8、埋管道工程土方开挖质量验收表工程名称： 编号：单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1管路轴线位置设计位置2深0.8m底宽0.4m平整度30mm3管道底部清理整平无乱石、湿陷性土质已处理4开挖土料堆放堆放于管槽一侧56检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日地埋管道工程铺设质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日
9、项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1材料的规格、型号设计值2管路平面位置2cm3管路高程、坡度应符合设计要求4出水口位置设计值5立管垂直度垂直地面6管道安装连接牢固7三通、弯头等管件安装安装符合设计要求8备注施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日地埋管道工程闭水试验记录工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日试验说明试验目的系统无渗漏试验项目管件、管道各接头处试验方法向管内注满水试验时间24小时试验结果结论意见施工单位（章）：项目经理：日
10、 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日地埋管道工程砼墩质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1砼墩位置设计位置2断面深管底面0.1m底宽0.5m高0.5m3底部清理整平无乱石、湿陷性土质已处理4砼强度C1556备 注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日地埋管道工程泄水井质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日
11、期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1位置设计位置2断面深设计值底宽设计值边坡1：33底部清理整平无乱石、湿陷性土质已处理4开挖土料堆放堆放于基槽5砌体质量砂浆强度M5水泥砂浆6滤料设计值备 注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日地埋管道工程回填质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1回填土料均匀、无杂物，管壁四周10cm以内无直径大于5cm的土块2槽内杂物积水清理无杂
12、物、无积水3回填高程高出原地面以上10cm4回填密实度水浸法洇实5场地清理回填后，场地平整，无废弃物678施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日三、 沟渠工程沟渠施工单元工程质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量放线2土方开挖3土方夯实填筑4硬化处理5观感质量678质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期：
13、年 月 日监 验理 收单 结位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。沟渠工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期 年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：放线方法：施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日沟渠工程开挖质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目
14、质量标准或设计值检验记录或实测值1底宽设计值2深度设计值3边坡设计值4比降设计值5场地清理弃土清理平整无杂物678检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日沟渠工程夯实质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1平整度10mm2压实度85%3截面尺寸10mm4坡度设计值5678检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施
15、工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日沟渠工程硬化质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1截面尺寸10mm2浆砌石 厚度30mm3砼板厚度5mm4现浇砼厚度10mm5伸缩缝设计值6观感质量78检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日四、 田间道路工程 田间道路施工单元工程质量验收表工程名称： 编
16、号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量放线2路槽开挖3路基质量4面层质量5路肩质量678质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日监 验理 收单 结位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。田间路工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日工
17、 程 附 图附 图 说 明施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日 田间路工程路槽开挖质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号；子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期 年 月 日工 程 附 图检查事项平整度、宽度、纵断高程、基土情况（基土严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、膨胀土和含有有机物质大于8%的土作为填土）检验结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年
18、月 日 田间路工程路基质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1压实度击实试验值2横坡0.5%3平整度30mm4宽度设计值5厚度-20mm6承载力设计值78检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日田间路工程泥结碎石面层质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值
19、检验记录或实测值1路床宽度设计值2面层厚度设计值3横坡0.5%4含土量15%5平整度15mm6压实度95%7厚度-20mm8耐磨层质量设计值检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日 田间路工程砼面层质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1模板安装顺直2砼强度设计值3平整度10mm4宽度设计值5横坡0.5%6厚度设计值7相邻校高差5mm8断板率4%9路面
20、伸缩缝设计值检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日田间路沥青面层质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1压实度设计值2弯沉值设计值3平整度设计值4宽度设计值5横坡设计值6厚度设计值7抗滑摩擦系数设计值8中线平面偏位9检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机
21、构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日田间路工程养护记录表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日工程部位养护记录养护期（d）气 温养护方法洒水记录最高最低平均次/h次/d养护前缺陷及修复记录其它说明施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日生产路施工单元工程质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量放线2路槽开挖3面层质量45质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观
22、感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日监 验理 收单 结位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。生产路工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日生产路工程路槽开挖质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号；子单位工程名
23、称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期 年 月 日工 程 附 图检查事项平整度、宽度、纵断高程、基土情况（基土严禁用淤泥、腐植土、冻土、耕植土、膨胀土和含有有机物质大于8%的土作为填土）检验结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日生产路工程面层质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1路床宽度设计值2面层厚度设计值3横坡设计值4平整度设计值5压
24、实度设计值678检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日五、 农用桥涵工程农用桥涵施工单元工程质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日序号分项工程名称施工单位自检评定结果监理单位验收结论1测量放线2土方开挖3基础4上部结构5钢筋（隐蔽）6混凝土7观感质量8质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收备 注施 检工 查单 结位 论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日监 验理 收单 结
25、位 论项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、施工单位各存一份。农用桥涵工程放线定位质量验收表工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日工 程 附 图附 图 说 明内容：放线方法：施工单位检查意见：监理单位验收结论：施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日农用桥涵工程基坑开挖质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号；子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期项次检验项目质量标准或设计值检验
26、记录或实测值1地基清理和处理无树根、草皮、乱石，地质符合设计要求2暗坡清理和处理无树根、草皮、乱石，有裂隙及洞穴已处理3坑（槽）长和宽长设计值宽设计值4坑（槽）底部标高设计值5垂直或斜面平整度设计值6底承载能力（Mpa）设计值7备注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位（章）：项目经理：日 期： 年 月 日项目监理机构（章）：监理工程师：日 期： 年 月 日农用桥涵工程涵管安装质量验收表（隐蔽）工程名称： 编号：子单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称检验日期年 月 日项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值1涵管垫层铺设设计值2涵管接口位置无错缝、应保证管内壁接口光滑3砂浆填缝应密实、无空洞现象4接口砼管带宽设计值厚设计值5涵管轴线位置应于排水沟轴线重合，偏差不影响过水6备注 施工单位自检评定意见监理单位验收结论施工单位