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1、第 1 页 20XX 年医院医务科工作计划1 特征码 rMnPGpRxceZMOBkRtqAF 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风 险，化解医疗危机，构建和谐医患关系，医务科将一如既往的 在院领导班子的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局， 继续深入开展“三好一满意”活动，扎实的做好各项医疗工作， 围绕 20xx 年将要进行的三级医院评审工作要求，不断将各项医 疗工作推向深入。经医务科全体讨论，制定 20xx 年工作计划， 具体如下： 一、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措 施。 （1）我院重新调整了医疗质量与安全管
2、理委员会、病案管理委 员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等医疗质量相关的各 种管理委员会，医学伦理委员会，以科主任为负责人的质量管 理小组。根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全 制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度， 考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核， 做出评价，制定持续改进措施并监督落实。 第 2 页 （2）严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、 病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、 护理分级制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术安全核查制 度，同时规范落
3、实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审 核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可 循，服务过程程序化、标准化 （3）进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。修订完善 临床路径相关文本。20xx 年年底已发展新的临床路径病种 50 余种，达到或超过市卫生局要求我院 50 种病种纳入临床路径管 理的要求，计划到 20xx 年将临床路径发展到 6070 种。 2、医疗技术管理。 （1）医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审 核通过，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病 人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对新 技术、新项目进行全程追踪管理与随访评
4、价。定期监督检查， 对新技术、新项目的应用价值、社会价值、应用能力、临床疗 效、综合效益、不良反应、伦理道德、经验教训等方面进行综 合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情 况追踪检查。 （2）医疗技术风险及突发事件预案。医疗技术风险及突发事件 预案工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，达到及时消除 第 3 页 安全隐患，警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医疗技术 损害处置预案要及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、 医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩 序，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双 方损失，防止严重后果发生。 （3）对实施手术、
5、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技 术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。 按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术 操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。 （4）建立医疗技术管理档案。按照新技术建档制度对新技术的 技术原理、实施方法、质量标准、操作要求、场所等条件，运 行情况、评估、中止，患者例数、病情、并发症、记录在案， 及时整理归档。 3、坚持文书质控各项举措，提升医疗内涵质量 病历质量管理。加强环节质量的监控，定期或不定期到临床科 室抽查病历质量，严格按照病历书写基本规范对病历中查 房、病例讨论、医嘱病情等方面进行实时监控。注重提高终末 病
6、历质量，每月对抽查的终末病例进行点评，不断提高病历质 量。 二、医疗安全管理 医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任 落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。 第 4 页 1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医， 严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育， 适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。2、加强医疗 安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给 医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追 究，着重吸取经验教训。 3、加强危重病人管理。20xx 年仍将继续坚持对危重病人 下巡下视工作。进行病危（重）通知书流程改造工作，
7、取消病 危（重）通知书医务科盖章，仍为一式三份。一份上交医务科， 一份入病历，一份交病人。 4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特 殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。 5、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗 纠纷的处理情况，总结经验。 三、人员培训及继续教育 1、开展住院医师规范化培训和继续教育活动，继续加 强业务学习管理，并进行考核实际学习情况。积极派人参加区 第 5 页 级组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平 及医疗质量。20xx 年计划继续开展国家级继续医学教育 23 次，省级继续医学教育 35 次，市级继续医学教育 57 次。 同时，凡
8、国内有价值的专业学术会议，相关科室负责人或研究 生均要求参加，省内各专业委员会委员应按时参加各项学术活 动。每年要邀请国内、省内知名专家来我院进行技术指导、学 术报告 10 次以上。 2、继续强化“三基”培训，严格执行诊疗操作规范， 加强考试考核内容，以“三基”为基础，加强医务人员应知应 会知识培训和考核。同时加强对抗生素使用原则 、 病历书 写基本规范 、 处方管理办法及医疗核心制度的学习。 举办“三基”内容培训班 34 次；基本技能培训班 23 次； 举办传染病培训班 12 次；对全院医师进行了“三基”考核 2 次以上；全院“心肺复苏”培训 1 次，要求全院人员都能够掌 握。 3、根据目前
9、医务人员现状，尽可能的选送医师去上级 医院进修学习，对外出学习返院医师增加科室考核环节，写出 学习体会，在科室内组织医务人员听取学习汇报（汇报时间不 少于 1 小时） ，科主任考核合格后，差旅单交医务科。涉及多学 科时，可在院内举办讲座。 四、临床科室质量管理与持续改进 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进 第 6 页 （1）加强环节医疗质量监控与管理，强化核心制度落实，提高 医疗质量，保障医疗安全. （2）落实三级医师负责制，加强护理管理。 （3）规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导 原则 ，落实医院抗生素分级管理制度。 （4）加强重点病种质量监控管理。 2、手术科室医疗质量管理
10、与持续改进，除了类同非手术科室管 理外，重点监控。 （1）实行手术资格准入制度，手术分级管理制度，重 大手术报告、审批制度。根据手术科室人员变动情况及时调整 手术授权 （2）加强围手术期质量控制。重点是术前讨论、手术适应症、 风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与 处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确， 术式选择合理，患者准备充分，与患者及时沟通并签署手术和 麻醉同意书，输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操 作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及 时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发 症并妥善处理。 （3）严格执行卫生部围
11、手术期抗生素使用指南。 （4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及 时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 第 7 页 3、门诊医疗质量管理与持续改进： （1）加强医疗文书书写及质量监控。 （2）制定突发事件预警机制及处理预案，落实各种预案与措施。 （3）开展多种形式的门诊诊疗服务，尽可能满足患者的需要。 4、急诊医疗质量管理与持续改进 （1）加强急诊质量全程监控，落实首诊负责制，急诊服务及时、 安全、便捷、有效，科间配合密切，保障患者医疗服务连贯性。 （2）保障急救设备、药品处于备用状态。 （3）急诊医护人员急救技术操作熟练，对急诊医护人员不定期 进行急救技术考核。每年组织 1 次急
12、救技能培训，进行 2 次急 救演练。 （4）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。 五、医技科室质量管理与持续改进 （1）临床检验质量管理。按照医疗机构临床实验室管理办法 的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。临 床检验项目满足临床需要，并能覆盖医院各临床科室所诊治的 病种。 （2）病理质量管理。按照病理科建设与管理指南（试行） 的要求进行管理。检查病理报告书的准时、规范、文字准确， 字迹清楚情况，抽查手术科室病理报告。检查病理报告的补充 第 8 页 或更改或迟发是否按“病理诊断报告补充或更改或迟发管理制 度与程序” 执行。按照“病理医师与临床医师随时沟通的相关 制度与流程” ，
13、检查病理科室病理医师与临床医师的沟通记录、 病理讨论记录。 （3）医学影像质量管理。检查影像科室对各种影像制度及规范 的落实情况，对照“放射科抢救药品、抢救器械目录”检查其 抢救器材和药品，抽查影像诊断报告书，审查其规范性及准确 性。参加放射疑难病例分析。检查放射科工作人员及受检者的 防护措施，进行放射安全事件应急演练。 六、卫生扶贫支援工作 1、认真完成上级交办的为基层医疗单位进行技术支援、人员培 训方面的任务。根据扶贫工作需要，随时抽调人员到扶贫点义 诊，分期分批派出医务人员到石楼、方山县医院支援，重点帮 助医院搞好管理工作。 为乡村培养医务人员。20xx 年接收对口支援单位进修医师若干
14、名，提供义务技术指导及返院后的技术服务工作。 2、与各 帮扶医院建立协作、对口支援关系，组织医务人员义诊，以增 第 9 页 加医院病源，扩大医院影响力，实现经济与社会效益的双赢。 七、其他方面 1、成立医疗救援抢险队，做好医院汛期医疗救护抢险队人员、 物资、药品的保障工作，定期对储备物资、药品进行检查，及 时更新，确保汛期医疗安全。抢险队时刻处于待命状态，一有 险情，立即出发。 2、及时为新分配、新调入人员办理执业医师注册、变更手续， 保证医务人员两证齐全、依法执业。 3、及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务。 总之， 坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，持续改进医疗质量， 保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众健 康提供安全、有效的医疗卫生服务。