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1、浅谈ACS的强化降脂,上海长征医院 吴 宗 贵,强化降脂的起源 强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究） ACS研究解析 剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件 强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤,内容提要,强化降脂治疗称谓 在ATP指南和ACS循证医学研究中的出现,强化降脂的起源（ATP指南）,最早在1993年ATP II指南中 当时在美国市场已上市主要他汀药物 洛伐他汀（Lovastatin） 普伐他汀（Pravastatin） 辛伐他汀（Simvastatin）,阿托伐他汀于1997年在美国上市,指南二次提出和深化强化降脂理念（一）,ATP II （1993） 2个危险因素患者 LDL
2、-C靶标130 mg/dL 已患冠心病患者 LDL-C靶标需强化治疗达到100 mg/dL,ATP I（1988） 2个危险因素患者 已患冠心病 LDL-C靶标130 mg/dL,指南二次提出和深化强化降脂理念（二）,ATP III（2004） 冠心病或等危症 100 mg/dL 2个危险因素 130 mg/dL 或100 mg/dL (Optional)* 极高危100 mg/dL 或 70 mg/dL (Optional)* 首次提出高危或中等高危患者，LDL-C降低需至少30% - 40%,ATP III（2001） 冠心病或等危症 100 mg/dL 2个危险因素 130 mg/dL,
3、主要基于对当时已发表的五大循证医学研究 HPS，PROSPER，ALLHAT-LLT，ASCOT-LLA和PROVE-IT 的解析,Optional: which may be freely chosen-or not chosen; opposites compulsory, obligatory, Longman Dictionary of Contemporary English Longman Group Ltd. 1978,指南强化降脂理念的真谛,相对于ATP III（2001）而言，特定患者LDL-C治疗靶标的下移（严格、强化）和降低LDL-C的最低幅度要求 ATP III（200
4、4）建议 极高危：100 mg/dL 或 70 mg/dL （Optional）* 高危：冠心病或等危症 100 mg/dL 中等高危：2个危险因素 130 mg/dL 或 100 mg/dL （Optional）* 首次提出高危或中等高危患者，LDL-C降低需至少30% - 40% 对于极高危，达到可选靶标，即为强化降脂治疗； 对于高危或中等高危，“双达标”为强化降脂治疗； 与治疗所选用的他汀种类和/或剂量无关,强化降脂的起源 强化降脂观念的指出和拓展（五个循证研究） ACS研究解析 剂量、LDL-C降幅、达标和终点事件 强化治疗的对象、靶标和治疗方案决策步骤,内容提要,他汀ACS循证医学证
5、据比较,三个研究都排除了药物相互作用相关药物，即使如此，大剂量组的不良反应都显著增加,MIRACL一级终点,MIRACL研究，入组病人阿托伐他汀组和安慰剂组都是1500多人，但在研究结束即第四个月时被分析的患者急剧下降至500人左右，与PROVE-IT和A-Z相比，这个下降是异常的，但作者并没有给出解释。我们知道，指南没有将MIRACL作为依据纳入分析。,MIRACL一级终点细目分析,该研究中较重要的几个终点事件，即死亡、非致死性急性MI、有复苏的心脏猝死，阿托伐他汀80mg与安慰剂组相比无差异。只有一项，即有客观证据需要住院的心肌缺血的事件，阿托伐他汀80mg显示显著优于安慰剂组。,PROV
6、E-IT一级终点（复合）,PROVE-IT一级终点细目分析,对一级终点细目分析结果显示：全因死亡，冠心病死亡，其他原因死亡，MI死亡等高级别的临床疗效等级普伐他定40mg组合阿托伐他汀80mg组无差异。只有血运重建，由MI、血运重建或冠心病死亡组成的联合终点，以及需要住院的不稳定心绞痛等心血管事件发生率在两组间有统计学差异。,研究结果: 目标病人群,106,mg/dL,LDL-C 水平,ACS 病人,125,高剂量治疗更好 28ACS病人,标准剂量与高剂量 降脂治疗 2组无统计学差异 72ACS病人,125mg/dL,125mg/dL,对于LDL-C基线水平125mg/dL的患者，大剂量治疗效
7、果更好，这部分患者仅占28%。 而73%的ACS病人血脂水平在125mg/dl以下，对于这部分病人用普伐他汀40mg标准剂量是首选，因普伐他汀40mg标准剂量所获得的疗效与阿托伐他汀80mg无差异，但安全性更高，治疗费用更低。,ATP III (2004)对PROVE-IT评价,然而，必须注意到：对于大多数LDL-C水平低于125 mg/dL的ACS亚组病人，普伐他汀组(40mga)与阿托伐他汀组(80mgb)获益无差异 a 常规日治疗剂量 b 日最大治疗剂量,强化降脂治疗对象,极高危 高危 中等高危,强化降脂治疗确定步骤,一、确定患者的LDL-C治疗靶标 二、检测LDL-C基线水平 三、确定
8、LDL-C下降幅度 四、选择调脂药物治疗组合,一、确定患者的LDL-C治疗靶标,患者疾病因素 患者的心血管个别危险因素和总体危险因素； 这些因素对患者疾病进展的影响程度和治疗紧迫性； 确定患者的危险分层； 影响患者调脂治疗时的个体因素 包括身体状况、伴随疾病、联合用药、心理状况、治疗依从性和对疾病的认识理解等多重因素； 特别需要指出的是，患者对疾病的认识、治疗所必需具备的心理状况和治疗依从性，对治疗方案的确定、顺利进行和达到既定治疗目标，将起到相当重要的作用；,二、检测LDL-C基线水平,了解患者脂谱状况 根据患者综合危险分层确定治疗靶标，并决定降脂治疗强度和选择药物组合 之所以存在强化降脂即
9、是大剂量他汀治疗的误区，就是因为在确定治疗靶标、选定治疗药物和剂量时，忽略了患者基线LDL-C水平的重要决定作用；,PROVE-IT再分析,Giraldez RR:JACC 2008;52;914,按基线血脂水平四分，各组间血脂差异,PROVE-IT再分析,对ACS病人,降LDL-C的治疗力度视起始LDL-C水平而定。 对于125mg/dl的ACS患者，普伐他汀40mg即可达到与 大剂量他汀相似的临床获益。,Giraldez RR:JACC 2008;52;914,重视LDL-C基线水平 实行个体化治疗方案,JACC编者评述：用大剂量进行强化治疗 不总是最佳治疗,三、确定LDL-C下降幅度,了
10、解患者需要的降脂幅度 确定这种降脂幅度在目前药物治疗水平下的可行性 确定药物组合选择和剂量选择,生活方式改变的重要性,ATP指南自1988年ATP I开始至ATP III（2004），将生活方式改变对降脂治疗的重要作用置于首要基础位置，并一贯予以了特别强调； ATP III（2004）特别提示：最近报道显示，最大程度的饮食治疗可以使LDL-C下降高达25% - 30%。结合标准剂量他汀治疗，这样的饮食治疗将使LDL-C水平下降远超过40%（A recent report indicates that maximal dietary therapy can achieve LDL-C reduc
11、tions of up to 25% to 30%. Combined with standard doses of startin, such dietary therapy should lower LDL-C levels by well above 40%）,1993年ATP II指南明确指出,Drug therapy is like to continue for many years or a life time. Hence, the decision to add drug therapy to the regimen should be made only after vig
12、orous efforts of dietary therapy have not proven sufficient. The patient must be well informed about the goals and side effects of medication and the need for long-term commitment （药物治疗需要维持许多年、甚至终身。因此，应在经过严格的饮食治疗证实（降脂）不足够后才在治疗方案中作出开始药物治疗的决定。患者必须被充分告知药物治疗的目的和不良反应，并获得进行长期治疗的承诺）,LDL-C降低幅度与他汀药物选择（一）,LDL-C降低幅度与他汀药物选择（二）,谢 谢 ！,