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1、第二十四章 口腔种植并发症 在口腔种植修复过程中,由于受个体因素、解剖变异以及医生临床经 验不足和治疗条件等因素的影响,在种植手术、种植修复和修复后的种植 体维护阶段均可出现并发症,从而影响种植修复的顺利进行和长期成功。 对于并发症,应以预防为主,掌握预防原则,尽可能避免并发症的发生 。要在术前做好完善的治疗设计,术中正确操作,保证制作工艺精良,术后 保证定期复查,高质量维护。如果出现并发症,应及早发现,积极采取相应 措施,早期治疗,正确处理,减轻患者痛苦,提高治疗效果。 本章介绍了口腔种植过程中可能会出现的常见并发症以及处理方法, 并将口腔种植并发症简单而实用地分为以下三方面: 术中并发症
2、术后并发症 修复后并发症 宿玉成张雪净 术术中并发发症 神经损伤经损伤 口腔种植手术可能涉及的神经主要为下牙槽神经和颏神经。为避免神经受 损,术前应准确测量骨嵴顶 到下牙槽神经管或颏孔的可用骨高度,留出lmm的安 全距离,并应考虑可能位于颏孔前的颏管。神经损伤 后可以给予营养神经的药 物促进其恢复。 上颌窦颌窦 或鼻腔损伤损伤 上颌窦 提升、上颌窦 冲顶和后牙区种植都可造成上颌窦 粘膜穿孔。上前牙 区种植则可能发生鼻底穿孔,甚至种植体进入上颌窦 和鼻腔内。小的穿孔可自行 愈合,较大的穿孔需要修补或停止手术。 邻邻牙损伤损伤 缺隙近远中距离较小的单牙种植修复时可能出现邻 牙牙周膜或牙根的损伤 。
3、充分的术前准备包括拍摄放射线片测量间隙、利用正畸治疗增加间隙、使用 外科模板和选择 窄径种植体等,完全能够避免发生损伤 。但只要因损伤 出现牙 髓炎症,就应进 行牙髓治疗,必要时行根尖切除术。 钻钻折断 在骨质密度较高的术区(如下颌前牙区)进行导向操作时,一旦施加侧向力, 可能造成导向钻或先锋钻 的折断。折断位置过深时不便取出,需要磨除部分牙槽 骨唇颊侧 骨壁及骨嵴,暴露钻的断端后取出,但是取出过程中可能严重破坏牙槽 骨,应进 行GBR处理,或推迟种植手术。 种植体植入位置不佳 种植体植人的位置对于后期修复的效果影响最大,包括颊舌向、近远中、颌 口深度以及长轴方向(图24一l)。如果与理想位置
4、偏离不是很远,可以通过修复方 法进行纠正,如角度基台、套筒冠等。长轴方向偏离明显或骨倒凹严重时可能发 生种植体穿出骨壁的现象(图24-2),如果切口较小术中没有发现,可能在愈合期中 发生骨吸收,导致种植失败。 术后并发症 术后水肿 术后水肿是最常见的术后并发症,与创伤程度和手术时间等相关。上颌窦底 提升术后手术侧面颊部常发生明显的肿胀,同时伴有皮肤痕斑。骨移植和GBR术后 也可能出现较明显的术区水肿。预防方法为减小粘膜剥离范围、缩短手术时间及 减少组织创伤。一旦出现水肿,术后需要冰敷及用药控制。水肿主要会造成患者 明显的不适感,一般在术后37天内可以自行消退。 感染 可能在短期内发生且后果最严
5、重的感染为急性种植体根尖周炎,会出现局部 跳痛等症状,术区叩痛明显,X线片显示根尖区局限性低密度透射影。使用抗生素 无法彻底消除感染,只能拔除种植体后进行引流(图24-3) 创口裂开及粘膜穿孔 缝合过紧导致局部血供不足,引起粘膜边缘坏死,或组织严重的水肿等都可能 造成伤口裂开,粘膜不能正常愈合。如果潜入式种植体的覆盖螺丝没有暴露或暴 露较少时,只需注意局部清洁,避免感染即可。种植体暴露过多时应在清创后重新 复位缝合或进行软组织移植处理。 骨移植失败 由于多种原因造成骨移植(多为Onlay植骨的表面骨块)未能成功,可表现为: 图24-1 种植体植入位置不佳 种植体植入术式不详，问题： 左侧上颌第
6、一磨牙区种植体 与第二双尖牙距离过近；左 侧上颌第三磨牙区种植体根端 穿入上颌窦内；冠根比例大 于1 图24-2 种植体植入位置不佳 潜入式柱状种植体植入，种植 体从舌侧倒凹穿出（CT三维重 建图像） 伴有或不伴有渗出的人工骨移植材料通过粘膜表面的瘘孔排出,移植的自体骨表 面粘膜存在炎症及发生萎缩,坏死骨块直接暴露于口腔内(图24-4)。 上颌窦提升术中需要进行大量的骨移植,一旦发生炎症出现瘦道或死腔,会造 成种植失败。移植物发生坏死后只能取出,待粘膜愈合后再予处理。 修复后并发症 修复体就位不良 原因有:修复体制作精度不高,边缘密合性差;由于缺少粘结剂排溢道导 致粘结剂存留。联冠或固定桥的修
7、复体不能就位的原因还可能是由于没有良好的 共同就位道所致。必要时需要重新制作上部结构(图23-5)。 各组件的松动和折断 种植体、修复螺丝和支架等组成部分都有可能发生松动和折断,其主要原因 为应力集中。修复设计有缺陷,不符合力学原则,产生不良应力;种植体的近远中 或颊舌向位置不合理,长轴发生倾斜;上部结构制作不良等都是可能的原因。 种植体的松动和折断 种植体的松动和折断是最严重的并发症之一。种植体折断于骨内的部分较难 取出,只能用环形取骨钻钻骨,在尽量少破坏附近骨质的情况下连同种植体一起取 出(图3-7图3-9,图24-5,图24-6)。需要注意折断的种植体位于骨内部分较长, 取出时不可伤及邻
8、近的解剖结构(上颌窦底、鼻底和下颌管)。 修复螺丝的松动和折断 应检查种植修复各部件之间的密合性以及修复体的稳定性、抗旋转能力、牙 -合关系、是否被动就位、种植体的骨结合程度以及冠根比例等。如果螺丝经 图24-3 术后感染 种植体植入术式不详 左图：软组织感染，创 口裂开 右图：下颌第二前磨牙 区种植体根端投射影像 ，牙槽嵴密度降低，形 成急性种植体根周炎 图24-4 骨移植失败 下颌升支皮质骨移植， 螺旋状种植体植入 左图：Onlay植骨的植 骨块坏死外露 右图：翻瓣显露坏死植 骨块形成死骨骨岛 图24-5 种植体折断 种植体植入术式不详， 种植体负重5年后折断 左图：曲面体层摄影片 可见右
9、侧下颌第一磨牙 区折断的种植体 右图：翻瓣暴露折断种 植体断面 图24-6 种植体折断 左图：用环形取骨钻取 出折断种植体，预备种 植窝 右图：植入新的宽径种 植体 常发生松动或折断(图24-7),应检查整个种植修复的设计是否合理,如存在种植体 过载,要及时调整,减少种植体的负荷和不当应力。 支架的断裂 除包括造成基台及牙-合面螺丝松动、折断的原因外,还应检查金属支架的强 度(厚度)和有无过载情况(过长悬臂等)。 软组织美学效果不佳 造成牙龈退缩或牙间乳头萎缩的原因有口腔卫生不良、唇侧骨板过薄、骨吸 收、附着龈不足和唇系带牵拉等,会影响修复后的美学效果。退缩严重者,基台或 种植体颌口边缘位于龈
10、上。可使用膜龈手术等方法恢复一定的牙龈形态和龈缘高 度。如通过结缔组织移植、转瓣手术、GBR等方法还可以改进牙间乳头的形态。 除了影响外观以外,牙龈退缩或牙间乳头萎缩还会影响功能。食物嵌塞是其 中最明显的并发症。修复后没有足够的牙间乳头可造成“黑三角”,容易导致水 平嵌塞(图24-8),应及时用牙线或间隙小牙刷进行清洁。 种植体周围粘膜炎 天然牙和种植修复体表面都会形成菌斑,引起人体的防御反应,从而导致软组 织的炎症。在天然牙会导致牙龈炎,而在种植修复体则被称为种植体周围粘膜炎 (peri-implant mucositis)。种植体周围粘膜炎的病变局限于龈粘膜,类似牙龈 炎(图24-9,图2
11、4-10),及时治疗可使病变逆转,但如果菌斑的剌激长期存在,粘膜 炎可以继续进展,发展为种植体周围炎。 诊断标准 牙周指数的变化可以早期反映牙龈炎症,但还未发现牙周指数与早期的种植 体周围病变之间存在显著的或稳定的相关关系。只有存在严重的种植体周围炎症 图24-7 修复螺丝折断 种植体植入术式不详，修复螺丝 折断，粘膜覆盖种植体顶端 上图：根尖片示修复螺丝折断于 种植体中 下图：用探针检查折断的修复螺 丝 图24-8 种植体周围软组织退缩 左侧上颌中切牙缺失后种植修复 ，远中龈乳头和龈缘退缩，形成 “黑三角” 图24-9 种植体周围软组织增生 牙龈增生覆盖种植体附着基台 时,牙周指数和种植体周
12、围骨破坏之间才有明确的关系。如何早期发现种植体周 围的粘膜炎症就成为一个亟需解决的问题。 l991年,Tetsch推荐通过测量龈沟液流速(sulcusfluid flow rate,SFFR)来 定量评价种植体周围的炎症。Sporlein等研究证实SFFR的增高可以做为种植体粘 膜边缘炎症的信号,SFFR与炎症的严重程度相关。Tetsch提出了用Periotron测得 的SFFR结果的分类:测得值小于10表示牙根没有炎症,在10到40之间表示有轻微炎 症,大于40表示有急性种植体周围感染。但这一方法还只限于实验研究,不适合临 床常规使用。 种植体周围粘膜炎可表现为软组织充血、松软或增生,甚至发
13、生粘膜糜烂、 溃疡,同时存在口腔异味,临床检查探诊出血、探诊深度增加。 发病原因 1.口腔卫生状况差,菌斑堆积,会刺激牙龈粘膜充血肿胀,导致炎症反应。 2.修复原因包括:各个部件之间的边缘密合性差或抛光度不足;上部结构 部分松动,连接部位菌斑堆积,同时会导致修复体龈面经常摩擦牙龈;牙冠外形 高点过突或过平,咀嚼时食物对牙龈没有按摩作用或过分刺激粘膜等都会造成种 植体周围粘膜炎。 3.种植体周围缺少角化的附着龈,大部分为牙槽粘膜,抵抗力弱,容易因剌激 而发生炎症。 预防及处理 种植修复后加强口腔卫生宣教,嘱患者注意保持良好的口腔卫生,及时清除食 物嵌塞,避免长期刺激局部粘膜。定期复查,清洗修复体
14、及口腔洁治,发现问题后 及时就诊,查明原因以便处理,必要时拆除不良修复体重新进行制作,以免发生更 严重的并发症。 一旦发生种植体周围粘膜炎,除针对以上病因进行处理外,还应冲洗局部并上 药,以促进炎症病变的愈合。可使用钝头的种植体专用塑料冲洗针头,以3%的过氧 化氢溶液或0.12%的氯己定溶液进行龈沟冲洗,然后局部涂布碘甘油或碘伏,必要 时口服抗生素。 图24-10 种植体周围粘膜炎 左图：缺少附着龈，导致种植体 周围粘膜炎，牙龈红肿、增生 右图：游离龈瓣移植加宽附着龈 图24-11 种植体周围炎 左图：种植体颊侧粘膜下脓肿 右图：翻瓣显示种植体周围炎， 骨吸收、种植体外露 种植体周围炎 种植体
15、周围炎(peri-implantitis)的定义是影响已经形成骨结合并行使功能 的种植体周围组织的炎症性过程,可以导致支持骨的丧失,骨结合失败(图24-1l, 图24-12)。种植体周围炎在不同种植系统中的发病率大约在4%15%。 种植修复体的预后有四类:成功的种植体;有问题的成功种植体;失败中的种 植体和己失败的种植体。其中后三类中多数属于种植体周围炎的范畴,而第四类 情况发生时必须立即拔除种植体,对于第二、三类炎症可以应用各种方法进行治 疗。 病因及症状 主要是口腔卫生状况差,菌斑长期聚集(厌氧的G菌、能动菌、螺旋体)以及过 载、吸烟等。种植体周围粘膜炎持续进展也会引发种植体周围炎。对于种
16、植体周 围炎,要早期防范,及时发现,针对病因及时处理。种植体周围炎的病变已突破粘 膜屏障累及骨组织,类似牙周炎。可表现为有龈沟内渗出、溢脓、探诊深度增加 、骨丧失、感染,甚至发生松动,从而导致种植失败。 图24-12 骨-种植体纤维性固位 右侧下颌第二磨牙区叶状种植体 种植修复，术式不详 左图：种植体植入下颌管内，下 唇麻木，骨结合失败，纤维性固 位，种植体松动，种植体周围X 线投影 中图及右图：取出失败的种植体 和种植体周围致密肉芽组织 治疗 种植体周围炎的治疗目标为:防止炎症继续进展,阻止持续的骨吸收,尽量恢 复种植体周围原有的骨量。 治疗方法有以下几方面: 1.去除病因,清洁种植体。可采
17、用龈上洁治、龈下刮治,局部上药(派丽奥、 艾亚林、牙康等缓释或控释药物)和全身应用抗生素等手段来控制感染。注意在 洁治和刮治时应选用塑料、树脂或纯钛的手用洁治器或碳纤维头的超声洁治器, 也可使用损伤较小的气压喷磨装置。 2.手术治疗通常采用引导骨再生技术以使吸收的骨组织再生。术前准备包括 清洁种植体,尽量消除软组织的炎症;术前两天开始口服抗生素,可选用甲硝唑、 阿莫西林、四环素类药物等。 手术过程:翻全厚瓣,彻底刮治,去净肉芽组织。种植体根面处理:机械清洁 :可采用刮治器或气压喷磨3060秒彻底清除种植体表面的菌斑、结石和大部分 内毒素,并做好根面平整,必要时可使用涡轮钻针磨掉种植体表面的污染
18、物。化 学清洁:可使用四环素溶液或饱和枸橼酸液处理根面1分钟,然后用生理盐水彻底 冲洗。将自体骨或骨代用品植入种植体周围的骨缺损区,用合适的屏障膜完全覆 盖植骨区,注意保证膜的稳定性。软组织瓣复位,应完全覆盖移植材料。最好无张 力缝合,如软组织量不足,可采用冠向复位法缝合。 一般术后1014天拆线。如果使用不可吸收屏障膜,应在术后46个月行两 次手术取出,注意不要损伤新生组织。 经过以上治疗,大部分种植体周围炎能够消退。但有研究表明,即使采用以上 方法处理后,新生的骨组织难以和种植体发生新的骨结合(再次骨结合),而且治疗 的效果不能确定。所以,关键在于预防种植体周围炎的发生,主要包括控制菌斑和
19、 防止过载两方面。预防菌斑聚集的方法包括:合理的领口植入深度,保持种植体周 围一定量的健康附着龈,保持余留牙牙周健康和使用的基台及种植体领口表面相 对光滑。 渐进式阻截支持疗法 渐进式阻截支持疗法(cumulative intercept1ve supportive therapy,CIST)是一种治疗上的策略,它依靠临床和影像学诊断,根据损害的严重 性和范围来决定治疗方案,以阻止种植体周围损害继续进展。Mombelli 有无溢脓;探诊深度(PD)放射线片上的骨吸收。 CIST方案: A.用橡皮杯和抛光膏机械清洁,丙烯酸树脂洁治器去除牙石,更有效的口腔卫 生宣教。 B.抗菌治疗:用大约10ml
20、的0.1%0.2%的氯己定液含漱30秒,持续34周,辅 以局部洗必泰液(0.2%0.5%)冲洗或局部应用氯己定凝胶。 C.抗生素疗法:全身应用Ornidazole(500mg2/日)或甲硝唑(250mg3/日 )10天,或甲硝唑(500mg/日)与阿莫西林(375mg/日)联合使用10天。局部应用控 释抗生素(25%四环素纤维)。 D.外科方法:再生外科:用大量生理盐水冲洗缺损区,放置屏障膜,关闭瓣, 术后仔细管理几个月,用洗必泰凝胶控制菌斑。切除外科:在缺损区骨成形后根 向复位瓣。 E.用特殊设计的工具取出种植体。 种植修复失败后的处理 当种植体周围出现无法控制的感染,种植体松动,X线片见种植体周围透射影 即可判断种植失败。对于失败的种植体,应及早取出。取出种植体后的骨窝内往 往存留有大量肉芽组织,要贴骨壁仔细搔刮,暴露正常骨组织后用纱卷压迫伤口止 血。必要时给予抗生素。两个月后复诊。如果骨组织愈合良好,在保证能够避免 上次失败病因的情况下可以再次种植或选择其他修复方法。 临床指标 维护分 类 CIST PLI BOP 溢脓 PD(mm) 骨吸收 4 0 (A) 4 A 45 A+B 5 A+B+C 5 A+B+C+D 5 E 表24-1 渐进式阻截支持疗法(Mombelli&Lang 1998)