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1、用实战经验再谈IABP 时机的选择与撤机的指征,武汉亚洲心脏病医院 心外科ICU 许卫江 2012.06.02,发展历程,1953年，Kantrowitz首先提出IABP的基本概念 1968年，首次在临床上使用IABP救活1例心源性休克的病人 最初IABP需外科手术切开股动脉置管 1980年经皮穿刺置管成功，IABP技术逐渐在临床广泛使用 心脏外科临床应用最为广泛的机械辅助循环手段,Case 1,患者，李X，男，54岁，ID：533998 术前诊断：冠心病 左主干+三支病变，糖尿病，高血压病 2012.05.04全麻off-pump下行CABG*3（LIMA-LAD，SVG-D、SVG-PDA
2、） 术后第一天顺利脱机拔管，CTnI:3.330ng/ml 术后第一天晚上ECG改变CTnI:3.330ng/ml57.457116.682ng/ml 伴有血流动力学波动、乳酸酸中毒,ECG,如何判断与处理？,Case 1,诊断：围术期心梗（前降支近端） 及时地应用IABP辅助 积极抗凝、抗血小板治疗 动态观察，排除了再次搭桥的可能 CTnI:116.68296.34330.82515.297 7.042 0.342ng/ml 血流动力学逐渐稳定，乳酸酸中毒纠正，病情得以恢复,A = One complete cardiac cycle B = Unassisted aortic end di
3、astolic pressure C = Unassisted systolic pressure D = Diastolic Augmentation E = Reduced aortic end diastolic pressure F = Reduced systolic pressure,氧供,氧耗,IABP充气,IABP放气,=,IABP的作用原理,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,Echocardiographic measurement of ventricular,反搏治疗后的变化,冠脉灌注量增加 搏出量增加
4、（EF） 心脏做功减少、氧耗降低 室壁张力下降 心功能改善 全身重要器官灌注增加 尿量 乳酸酸中毒纠正,Journal of the national medical association,1998,IABP在心外科的应用,高危冠心病手术术前应用（冠心病急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等） CPB 脱机困难 手术期间难以控制的室性心律失常 心脏手术后心肌功能障碍、LCO、围术期心梗 过渡措施：VAD、ECMO、心脏移植 Septic shock 其他预防性支持,心外科具体指征,严重的左心室功能受损：CI2.0L/min/m2，EF30%，LVEDP 22mmHg MAP50mmHg LAP20
5、mmHg CVP15mmHg 正性肌力药物用量大（多巴胺用量12g/kg.min） 尿量0.5 ml/kg.h 末梢循环差，手足凉，中心与周围温差4 精神萎靡，组织供氧不足，SvO2降低,时机的选择,IABP改善的更多是心肌缺血，而不是血流动力学失代偿 IABP辅助心功有限，临床一有指证，就应该尽早应用 避免过分地依赖正性肌力药物的调整,高风险CABG术前支持的适应症,左主干重度狭窄和右冠近端狭窄 心室功能减退(EF 35%) 心脏扩大 再次搭桥手术 AMI后早期 基础疾病严重（脏器功能损害）,Ann Thorac Surg 2006,术前IABP辅助组 CPB时间缩短，更容易撤机(=0.00
6、1) 术后心功能恢复，CI增高更显著( 0.001) LCO发生率降低(0.001) 术后可以更早地撤除IABP (=0.0002) 插管时间缩短(=0.0211) ICU留治时间缩短( 0.001) 住院时间缩短(=0.002) 住院死亡率降低(6:1),Ann Thorac Surg 2006,作者结论,Ann Thorac Surg 2006,EuroSCORE8,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 ,2010,预防性使用而不是
7、需要时再用,IABP能提高平均动脉压，提高冠脉血流再分布，增加局部缺血心肌的灌注 IABP术前应用可以减少心肌缺血，提高高危冠心病患者手术的疗效 其他高危心脏手术患者术前预防性使用 特别是Redo-CABG，术前IABP辅助，可显著提高疗效和降低费用 缩短1-2天的住院时间，减少费用：4000美元/病人,Ann Thorac Surg 2002;74:127687,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38,2010,远期存活率,临床病例2,卜XX，男，61岁，病案号521395 术前诊断：心脏瓣膜病 主动脉瓣右冠瓣脱垂并重度关闭不全 心脏扩大
8、（冠脉检查无异常） 2012.02.09在全麻低温体外循环下行AVR（生物瓣） 术后当晚无明显诱因出现室性早搏并迅速转为室性心动过速，积极处理后仍反复发作 CTnI:1.722ng/ml14.664ng/ml 血流动力学波动、酸中毒,室速,ECG,二开手术,考虑围术期心梗 再次入手术室开胸探查后行CABG*2（SVG-LAD SVG-RCA） 放置IABP辅助 积极抗凝、心功能支持 病情随之好转,瓣膜病的支持,作用相对有限 对于冠脉灌注正常，IABP增加冠状动脉血供的作用有限 降低后负荷，减少心脏做功 IABP支持仅仅达到15的心脏辅助 在瓣膜病IABP能够起到较好的作用，往往预示着冠脉有问题
9、 围术期的心肌缺血或心梗,瓣膜置换术后低心排的应用,术前同时存在冠脉病变（临界病变） 体外循环时间长，心肌保护欠佳 体外循环脱机困难 冠脉进气 围术期冠脉栓塞（粥样斑块、微栓、左房血栓） 心肌顿抑 射频消融手术的影响,瓣膜患者应用注意,大剂量正性肌力药物无效的低心排 排除心脏压塞、瓣膜不匹配、急性瓣膜失功能等外科情况 术后ECG的动态变化 有无心肌缺血和心梗的定位诊断 术后特异性CTnI的升高 必要时急诊冠脉造影明确诊断 从桡动脉快速行冠脉造影明确冠脉病变情况,IABP临床禁忌症,British Journal of Anaesthesia.2009,IABP相关并发症,British Jou
10、rnal of Anaesthesia.2009,Complications associated with IABP,发生率11%-33%，严重并发症的发生率2.8%，大多和不成功的置管拔管相关,IABP严重并发症的独立危险因素,J Am Coll Cardiol 2001;38:145662,J Card Surg 2006;21:342-346,Relative risk values of ischemia,IABP应用时的重点,球囊导管位置 触发信号选择 充放气时相控制 反搏压力的评价 辅助频率 并发症观察,IABP辅助有效的指标,反搏压提高，平均动脉压上升，冠脉灌注增加 正性肌力药
11、物用量逐渐减少 心输出量增加，血流动力学稳定 乳酸下降，酸中毒纠正 尿量增加 末梢循环改善 心律、心率恢复正常,抗凝治疗,目前IABP导管质量明显提高，抗凝治疗已不严格 大部分给予肝素抗凝(300-700u/h) APTT： 6080s ACT：120160s 低分子肝素0.4ml，bid（必要时可以检测X因子） 存在出血倾向时可不用抗凝 血小板破坏时权衡利弊尽可能地早撤离,IABP停机指征,多巴胺5g/kg min时、血流动力学仍处于稳定状态 心脏指数 2.0L/m2 min 平均动脉压70mmHg、SBP90mmHg、PCWP18mmHg； 尿量1ml/kg h、末梢循环好 酸中毒等内环境
12、紊乱得以纠正，低心排改善,IABP的撤离,呼吸功能正常时先撤除机械通气 减少正性肌力药物用量 逐渐降低反搏比例 超声评估左室功能 观察血流动力学平稳即可拔管 创口局部压迫30分钟，加压包扎24小时,IABP临床疗效,缩短手术时间、顺利撤除CPB 减少正性肌力药物用量 缩短ICU监护时间 缩短住院时间、降低住院费用 降低医院内死亡率,心脏几种机械辅助的比较,心脏几种机械辅助的比较,心室辅助（VAD） 对于瓣膜病、手术一过性的心功能障碍、包括冠心病均有效 费用高、代价大、开展的医疗单位少 血液破坏发生率相对较高,心脏几种机械辅助的比较,体外膜肺（ECMO） 能够同时进行心肺辅助，比心室辅助简单 只
13、能提供部分的心功能支持 抗凝要求高：出血或血栓形成 代价高,心脏几种机械辅助的比较,操作简便、易于管理、费用低、有较多的临床应用经验 对冠状动脉供血障碍的各种病情，效果肯定 对于瓣膜病的支持非常有限 对于右心功能不全的支持也非常有限 相对长期左心辅助，血液破坏较少 在血压较低的条件下，亦能保证冠状动脉的血流灌注 联合应用CRRT,IABP,小结,及时准确判断病情，尽早使用 高危冠心病术前预防性使用 瓣膜置换术后不明原因的低心排应该考虑到PMI，选择搭桥以及IABP辅助 实时精确调节，动态疗效评估 预防并发症，适时撤离，达到效益最大化,心脏重症需要预见性,上医治未病 中医治欲病 下医治已病,Thanks for your attention,