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1、第三章,第 三 章,中医诊断学科,教学时数： 6学时 目的要求： 掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义 掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。 熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。 了解舌诊的研究进展。 重点难点： 舌质的神、色、形、态，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容； 舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的难点。,一、概念 舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。 舌诊一法，首见内经，元代有其专著，明代得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床诊断有了新的拓展
2、。,第一节 舌诊概说,“据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑配主方，而脏腑不差，主方不误焉。” 临证验舌法 “舌者，心之外窍，凡病俱现于舌，能辨其色，舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。” 黄帝内经,二、舌诊原理 (一)、舌的形态结构,舌的形态结构图,（二）原理： 1.舌与经络相连。 舌与经络有着密切的联系。手少阴心经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾分别直接或间接联络脏腑。 手少阴心经沿食道，之别系舌本； 足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本； 足太阴脾经，连舌根、散舌下。,2. 舌与脏腑功能相关。 舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反
3、映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心藏神”的功能。 舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。,肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。,（三）舌体分候脏腑理论,1.脏腑病变反映于舌 面，具有一定的分布 规律。 舌尖部多反映上焦心肺的病变； 舌中部多反映中焦脾胃的病变； 舌根部多反映下焦肾的病变； 舌两侧多反映肝胆的病变。 如左图所示。,三、舌诊的方法和注
4、意事项,（一）望诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均可。 姿势自然、平展、舌尖略向下。,（二）舌诊的方法,先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根。 先察舌质，再看舌苔。 根据需要，可行刮舌与揩舌之法。,揩 舌 法,操作演示,（三）诊舌的注意事项,1光线影响 以白天充足而柔和的自然光最佳。 2食物或药品的影响 硬食致薄苔，牛奶、豆浆可致白苔，核黄素可致黄苔等。 辨别染苔的关键是，染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。 3口腔对舌象的影响 张口呼吸苔必干，镶牙可使舌边留有齿痕。临床应注意鉴别。,四、舌诊的内容和正常舌象,（一）舌诊的内容 舌质色、形、态 舌苔苔质、苔色 值得注意的是
5、：观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情 “观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。 医门棒喝,舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。 舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。,特征,正常舌象,患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（B） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻,舌鉴总论中说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌胎（苔）微白” 章虚谷说：“舌苔由胃气所现，而胃气由心脾所生，故无病
6、之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草。” 吴坤安说：“舌苔，胃蒸脾湿上潮而生。”,(三)舌象的生理变异,在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如： 1、年龄性别因素 儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。女性经期舌质常偏红等。 2、体质禀赋因素 禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。 3、气候环境因素 夏季苔较厚且微黄等。,五、舌诊的地位,1、舌诊犹如内脏气血的一面镜子特点有： 客观 灵敏 全面 方便,2、正如临证验舌法曰：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌，据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分脏腑，
7、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟到舌为凭，妇女幼稚之病，往往离之无息，问之无声，而唯有舌可验。”,2.伤寒指掌察舌辨证法还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。,第二节 望舌质,舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌形、舌态、及舌下络脉四个部分。 一、舌色 舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、紫、青。,（一）淡红舌 特 征淡红润泽，白中透红。 临床意义为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。
8、辨 证外感病见之，提示病之初；内伤病见之为病 轻或转愈之兆。,淡红舌,淡红舌,（二）淡白舌 特 征较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。 舌色白，几无血色者，称为枯白舌。 临床意义主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。 辨 证舌质瘦薄而淡白者，属气血两虚； 舌质胖嫩而淡白湿润者，多属阳虚水湿内停； 脱血夺气则舌枯白无华，见于病情危重。,淡白舌,淡白舌,.气血两虚证的舌象是：（A） A.舌质淡瘦 B.舌淡齿痕C.舌尖芒刺 D.舌暗瘀点E.舌红裂纹,（三）红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。 临床意义主实热、阴虚。 辨 证舌体不大，色鲜红者，多属实热证；舌 体小， 色红少苔，或有裂纹，或红光无苔，
9、为虚热证； 舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热,红 舌,红 舌,舌红绛而光者，属 A阴虚 B气虚 C血虚 D气阴两虚 E水涸火炎答案：A,特 征较红舌颜色更深，或略带暗红色。 临床意义主里热亢盛、阴虚火旺。 辨 证舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛； 舌绛少苔或无苔，多属久病阴虚火 旺,绛 舌,（四）绛舌,绛 舌,红色裂纹舌少苔,形象：舌略红，无数纵裂如刀割。苔稀少如无。 主病：素体阴虚；血衰液涸；实热内逼。 病例：肾阴不足，虚火上炎。,红光莹舌,形象：舌质红而胖嫩，中有横直裂纹。左侧残存少许腐苔，余处光莹，少津而干。 主病：胃肾阴虚；水涸火炎；邪退而气阴两伤。 病例：气虚血瘀胸痹，气阴两伤
10、。,红舌黄粘腻苔,形象：舌质红。苔老黄，颗粒紧密胶粘，板滞不宣。 主病：湿热痰涎交结。 病例：痰热腑实。,红舌点刺白腻干苔（红星舌）,形象：舌红绛，红点突起有尖锋，苔白腻而干，微笼淡黄。 主病：营分郁热；湿热或瘟毒入血。 病例：血蕴湿热。,绛光莹舌,形象：舌质红绛，尖有红点，舌面娇嫩，光莹无苔。（白色为津液反光） 主病：热入血分；胃肾阴虚。 病例：外感风寒，化热入血伤阴。,绛紫舌白黄滑苔,形象：舌绛紫偏暗。苔白转淡黄，滑腻而润。 主病：外感寒湿化热；水气上溢；营热湿重；寒凝阳郁；痰饮瘀阻。 病例：胸阳不振，饮邪瘀阻。,绛裂纹红点舌中剥苔,形象：舌质绛紫，薄而苍老，边有辐射状小裂纹，夹有突起之红
11、点，根部尤为明显。右边有少许薄白苔，中根部光莹无苔而干。 主病：热入营血，气阴两伤；阴虚火旺，热毒乘心；胃、肾气阴告匮；血蕴湿热化燥。 病例：痰热壅肺，气阴两伤。,（五）紫舌,特 征全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点， 大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。 临床意义主血行不畅。 辨 证舌淡紫而湿润，多为阴寒内盛，阳气被遏，或 阳气虚衰，血脉瘀滞；舌紫红、绛紫而干枯少 津为热毒炽盛，气血壅滞所致；全舌青紫者提 示全身性血行瘀滞。,淡紫舌,青紫舌,绛紫舌,青紫舌薄白滑苔,形象：舌青紫而晦暗，边有紫痕。苔薄白水滑透明。 主病：寒凝血脉，水气上湿；阴寒夹食夹湿。 病例：阳虚水泛血瘀。,淡红紫斑舌薄白
12、润苔,形象：舌边与舌尖有明显青紫斑，舌苔薄白润。 主病：寒湿凝闭，气血壅滞；心、肝血瘀。 病例：气滞肝郁，瘀血阻肺。,青紫裂纹舌薄白苔,形象：舌色青紫而胖大，中有深裂如脑回状，舌边深裂如刀劈。苔薄白湿润而不匀。 主病：脾虚湿浸；气血俱衰；素体阴亏。 病例：肾阴不足，下焦湿热。,青黑瘀点舌白腻苔,形象：舌胖淡红晦暗而带青黑色，有许多暗红瘀点。苔白腻，干湿适中。 主病：寒凝阳郁；瘀血；寒极或热极；阴寒夹食。 病例：下焦湿热，气滞血瘀。,附：水牛舌 水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。 现代研究： 紫舌与某些疾病有关系
13、。肺心病（尤其合并代谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）,附：七色衍变关系,（一）老、嫩舌,特 征舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较 暗者，谓 之苍老舌；舌质纹理腻，浮胖 娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。 临床意义老舌主实证；嫩舌主虚证。 辨 证舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,舌娇嫩 淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证(阳虚湿盛),二、舌 形,老舌,嫩舌,（二）胖、瘦舌,特 征舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌；舌体 肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀 舌；舌体瘦小而薄者，谓之 瘦薄舌。 临床意义胖大舌多主水
14、湿内停、痰湿热毒上泛；瘦薄舌 多主气血两虚、阴虚火旺。 辨 证舌淡胖大者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌红胖 大者，多属脾胃湿热或痰热内蕴；舌肿胀色红 绛者，多见于心脾热盛、邪热夹酒毒上壅；舌 瘦色淡者，多是气血两虚；舌瘦色红绛者，多 为阴虚火旺。,曾考题,1.邪热夹酒毒上壅的舌象是：（C） A.舌色青紫 B.舌色晦暗 C.舌紫肿胀 D.舌脉粗长 E.舌多瘀斑 2、气血两虚证的舌象是：（A）(2000、2001复老) A.舌体淡瘦 B.舌淡齿痕 C.舌尖芒刺 D.舌暗瘀点 E.舌红裂纹 3、阳虚湿盛的舌象是：（B） A.舌红苔白滑 B.舌淡嫩苔白滑 C.舌边红苔黑 D.舌红瘦苔黑 E.舌绛苔粘腻,
15、红瘦舌,淡瘦舌,淡胖舌,肿胀舌,（三）点、刺舌 特 征 点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。 刺，指舌乳头（蕈状乳头）突起如刺之状。 临床意义脏腑热极，或为血分热盛。 辨 证舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红， 多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为 气血壅滞舌中生点刺，多为胃肠热盛 ,点刺舌,点刺舌,肾精气充盛，蕈状乳头数量多，反之则少。蕈状乳头，亦称“星点”、“芒刺”。无论红点、黑点或白点，皆因热毒炽盛，深入血分。,（四）裂纹舌,特 征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无 舌苔覆盖者，称为裂纹舌。 临床意义邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。 辨 证舌淡而裂，多为血虚不润；舌胖
16、嫩而裂，多属脾 虚湿侵；舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛；舌绛少 苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺,有报道：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者,裂纹舌,裂纹舌,(五)齿痕舌,特 征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。 临床意义主脾虚、水湿内盛证。 辨 证舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿内盛 或阳虚水湿内停；舌淡红而嫩，舌边有轻微 齿痕者，可为先天性齿痕舌。,齿痕舌,齿痕舌,国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。,三、舌态 （一）痿软舌 特 征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义多见于阴伤或气血俱虚（病重）。 辨 证舌淡白而痿软者,属气血俱虚;舌红绛少苔而痿 软者, 见于热极伤阴。,红绛舌,现代
17、研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。,（二）强硬舌 特 征舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直, 不能转动。 临床意义热入心包；高热伤津；风痰阻络。 辨 证舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致； 舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致； 言謇、 肢麻而舌强者,多为中风先兆。,千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。 现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流脑、乙脑等 ,（三）歪斜舌 特 征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。 临床意义多见于中风、喑痱,或中风先兆
18、。 辨 证舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红 而势 缓者,多见于中风偏枯 。,值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。 现代研究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。,歪斜舌,（四）颤动舌 特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动； 重者不伸舌时亦颤抖难宁。 临床意义为肝风内动的征象。 辨 证久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风； 新病舌绛而颤动者,多属热极生风； 舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。 例如:下列除哪项外,均是舌颤动的 原因: A.气血两虚 B.热极生风 C.阴虚动风 D.肝阳化风 E.心脾有热,（五）吐弄舌 特 征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌
19、；稍微伸 出，立即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。 临床意义心脾有热。 辨 证病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极动 风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。,弄舌,先天愚型,（六）短缩舌 特 征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。 临床意义病危之象。 辨 证色淡白或青紫而润者,多属寒凝筋脉或气血俱 虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰浊内蕴；色舌 红绛而干燥者,多属热盛伤津 。,短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。,短缩舌,韩某某，男，岁。 初诊：年月日。 诉：舌头跳跃摇颤不息，终日无片刻安宁。夜间更严重，但在熟睡时则不动，已有一年之久。言语困难，饮食不能。曾
20、经中西医药治疗，均无效。 检查：舌组织正常。舌体跳跃摇动不止，摆动幅度极大，质地柔软。舌薄苔。脉弦。,医案：赤龙狂舞，终日无休，唯在熟睡之际可苟安片刻。以归经言，心开窍于舌，熟睡则神安守舍，故暂得一宁。以病态论，则血虚生风、风动则摇。病例不多，难言把握。姑从安神养血，是否有效？殊难预卜。 柏子仁克、朱茯苓克、灯心扎、磁石克、珍珠母克、莲子克、当归克、白芍克、熟地克、菖蒲克。剂。 二诊：月日。 检查：舌摇已减轻一半，饮食言语较前顺利一些。舌薄苔。脉细弦。 医案：赤龙狂捣坤宫，药后稍稍抑制。虽未能潜蛰乎东海，却得以雌伏于南潮。效方不更，原方续进。 七月份通函追记，回信称服药多剂，病已告痊。故而不来
21、复诊。后因胃病服他药，又引起小小复发，但程度很轻，再服原方剂而痊。,评析考“弄舌”一症，病例虽不多，临床也能看到。而如此疯狂翻腾的跳跃，实属罕见。本例病已有一年之久，一直辗转求医无效。后慕名远道（陕西省）前来就诊。初诊时语言不清，须家人代诉病史，饮食更受限制，经常嚼破舌头，痛苦异常。 对此奇症，用药平平，何能获得捷效？以归经言，“心定神明，开窍于舌。心神不定而苗窍不宁”。灵枢口问篇云“心动则五脏六腑皆摇”况苗窍乎？故从镇心安神入手。以活动论，乃由心血不足，血虚生风，风动而摇，故配当归、熟地、白芍等以养血熄风。奇病处常法以常制奇，获得疗效，可说明中医整体观念、辨证论治的优越性和可靠性了。,四、舌
22、下络脉 望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊的一个重要组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。我们不仅要掌握其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。,内 容长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等。 观察方法病人张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上 腭或门齿内侧，自然而松弛。 临床意义气血不足，或血瘀证。 辨 证络脉细短，舌色偏淡者,多属气血不足；络脉 粗大曲张，或呈青紫、绛紫、 紫黑或紫色网 络者,皆为血瘀之征象。,病理舌下络脉,正常舌下络脉,病理舌下络脉,当了解的是，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前。,第三节 望舌苔,舌苔,是舌面上的一层苔状物。正常之苔
23、是由胃气蒸动胃阴上潮于舌所形成,异常之苔则是由胃中浊气上泛于舌所致。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 现代研究证实, 丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。 中医理论是对现象的描述、经验的总结和哲学思辩相结合的产物。,一、苔质 苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。 （一）薄、厚苔 特 征舌苔的厚薄以“见底”、“不见底” 作为衡 量标准。透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔； 不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。 临床意义主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 辨
24、 证薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内 伤轻证；厚苔提示表邪入里，或胃肠宿食或内 有痰湿；舌苔由薄转厚提示邪盛入里；反之则 是正复邪却。 （见下图示）,薄 苔,示邪盛病进,示正复邪却,厚 苔,（二）润、燥苔 特 征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”； 干燥无津曰“燥苔”；干而粗糙曰“糙苔”。 临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。 润苔正常表现、若病亦示津液未伤。 滑苔主痰饮、主湿。 燥苔示津液已伤或津液输布障碍。 糙苔热盛伤津之重证。,辨 证,润 苔,糙 苔,A.病邪入里B寒邪化热 C.邪退正复 D.热退津复E.湿热留恋 1.舌苔由黄燥转为白润，提示 答案：D 2舌苔由薄白转为白厚，
25、提示 答案：A,（三）腻、腐苔 特 征苔质细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状， 称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆 积舌面，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮 脓，则称脓腐苔。 临床意义主要测知阳气与湿浊之消长。腐苔为阳热有 余，腻苔为阳气被遏。皆主痰浊、食积。 辨 证薄腻多食积;厚腻多湿热；白腻而滑为痰浊、寒 湿；黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,腐 苔,腻 苔,腻 苔,（四）剥（落）苔 特 征舌苔部分或全部剥落，剥落处光滑无苔者为剥 苔；若剥落处仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见 者，则为类剥苔。 临床意义主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚 弱的一种征象。 辨 证舌红苔剥多为阴
26、虚；舌淡苔剥或类剥苔多为血 虚， 或气血两虚。镜面舌，舌质红绛则属阴虚 重证,花剥苔,类剥苔,在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题：,1剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。 2地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。 3剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。 4舌苔之有无及消长变化的意义。 5先天性剥苔与病理性剥苔的区别。,(五)偏、全苔,特 征舌苔遍布舌面，称为全苔。舌苔仅布于某一局 部，称为偏苔。 临床意义全苔主邪气散漫。偏苔示邪聚局部。 辨 证苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦；苔偏 于左或右，提示肝胆湿热,全 苔,偏 苔,（五） 偏、全苔,偏苔应与剥
27、苔相鉴别，偏苔为舌苔分布上的病理现象， 并非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。 若因一侧牙齿脱落，摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。,（六）真、假苔,特 征舌苔紧贴舌面，刮之难去者，称为有根苔，此属 真苔。舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为 无根苔，即是假苔。 临床意义辨别疾病的轻重、预后。 辨 证病之初、中期，见真苔为胃气壅实，病情较深 重；久病见真苔，说明胃气尚存；新病见假 苔，病情较轻；久病见假苔，病情危重,二、苔色 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类。,（一）白苔 特 征舌面上所附着的苔垢呈现白色。 临床意义主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。 辨 证
28、苔薄白而润，可为正常舌象，或表证初起、里证 之轻者、阳虚内寒；苔薄白而干，多是风热表 证；苔白厚而干主痰浊湿热内蕴；食积化热。,薄白苔,白厚腻苔,.阳虚湿盛的舌象是：（ ） A.舌红苔白滑 B.舌淡嫩苔白滑 C.舌边红苔黑润 D.舌红瘦苔黑 E.舌绛苔粘腻,（一）白苔,苔白如积粉，堆积舌面，扪之不燥，为“积粉苔”，多属热证，见于瘟疫或内痈。“积粉苔”,1、舌苔薄白属表证，常见于疾病初起,2、舌淡苔白湿润，是里寒证或寒湿证,3、舌红,（二）黄苔 特 征舌苔呈现黄色.根据苔黄的程度,有淡黄（微黄 苔）、深黄（正黄苔）、焦黄（老黄苔）。 临床意义主热证、里证（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极) 薄黄苔风
29、热表证，或风寒化热入里。 黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积腐。 黄糙苔、焦黄苔均主邪热伤津，燥结腑实证。 黄滑苔痰饮化热;或气血亏虚，复感湿热之邪。,辨 证,淡黄苔,深黄苔,焦黄苔,（二）黄苔,舌苔淡黄为热轻,深黄为热重,焦黄为热结,舌淡胖嫩苔浅黄湿润者，多为阳虚水湿不化。,（三）灰黑苔 特 征浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。 临床意义主阴寒内盛，或里热炽盛。 灰黑苔，舌面湿润阳虚寒湿内盛或痰饮内停。 黄腻灰黑苔湿热内蕴，日久不化。 焦黑苔，舌质干裂起芒刺热极津枯。 霉酱苔宿食湿浊久积。,辨 证,灰苔,黑苔,现代研究:灰苔常见于疾病的严重阶段，如化脓性炎症、白血病、败血病等。,1、苔灰
30、而干，多属里热证，见于外感热病或阴虚火旺,2、苔灰而润，见于痰饮、寒湿。,2、苔黑滑润，为寒盛阳衰,1、苔黑燥裂，为热盛津枯,1.患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（ ） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻 2.患者腹部痞胀，纳呆呕恶，肢体困重，身热起伏，汗出热不解，尿黄便溏。其舌象应是：（ ） A.舌红苔黄腻 B.舌红苔黄糙 C.舌绛苔少而干 D.舌绛苔少而润 E.舌红苔白而干 3.患儿，3岁。形体消瘦，面色不华，山根青筋显露，容易感冒，腹泻，食欲不佳，舌淡红，其舌苔应见：（ ） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻 A.病邪人里 B.寒邪
31、化热 C.邪退正复 D.热退津复 E.湿热留恋 4.舌苔由黄燥转为白润，提示：（ ） 5.舌苔由薄白转为白厚，提示：（ ）,第四节 舌象分析要点及舌诊意义,一、舌象分析的要点 （一）察舌之神气和胃气 1、舌之神气 舌神主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润燥可反映津液的盈亏。舌体运动可反映脏腑的虚实 有神：舌色红活明润，舌体活动自如。尤以舌色是否 “红活润泽”作为辨别要点。 无神：舌色晦暗枯涩，活动不灵。,2、舌之胃气 胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。 有根苔提示胃气充足， 无根苔提示胃气衰败。,综合分析的必要性,舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧
32、重。一般认为： 舌质颜色、形态脏腑主要反映脏腑虚实，气血津液的盛衰 舌苔的变化主要反映感病性质和病证的性质。 人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，要求我们临床诊病时在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应对舌体和舌苔进行综分析。,（二）舌质、舌苔综合分析 1、舌苔或舌质单方面异常 一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如：淡红舌而伴有厚苔者，表明正气未损，治当祛邪为主 舌质正常+舌苔异常：主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪 盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。 舌苔正常+质异常：主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液 的盈亏及运 行的畅滞，病邪损及营血
33、的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和 气血，扶正法邪。,2、舌苔和舌质均出现异常 （1）舌苔与舌质变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。如：舌质红苔黄而干者，主实热证；舌淡嫩苔白润者，主虚寒证,舌体红绛裂纹,舌苔焦黄干燥,热极津伤,（2）舌苔与舌质变化不一致：提示病因病机比较复杂，临症时应具体分析两者的病因病机及其相互关系。如： 淡白舌黄腻苔脾胃虚寒，复感湿热邪气。 红绛舌白滑腻苔外感热病营分有热， 气分有湿或素体 阴虚火旺，复感寒湿之邪或食积停滞。,淡白舌黄腻苔,红绛舌白滑腻苔,淡白舌黄腻苔,舌色淡白:主虚寒 舌苔黄腻:主湿热,舌质:反映正气,舌苔:反映病邪,舌色淡白,
34、正气亏虚(里虚寒证),舌苔黄腻,湿热,热,湿,脾喜燥恶湿,脾的病变,脾 胃 虚 寒,脾胃虚 寒者复 感湿热 之 邪,舌质红绛 苔白滑腻,舌红绛:内热 苔白腻:寒湿内郁,外感热病，营分有热，故舌质红绛，但气分有湿，则苔白滑腻； 平素为阴虚火旺之体，则红绛；复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻； 外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。,病案常某，女78岁。患者素体阳虚，自糼胃寒，四肢不温。入院时头晕痛，面色青白，四肢不温，畏寒怕冷，大便秘结，两下肢浮肿，全舌发青，如水牛之舌，苔黄厚腻，脉沉细。,治则温阳利水，益气化瘀，润肠通便。 方药炮附子10克，白
35、术10克，茯苓10克，当归30克，生黄芪20克，泽泻10克，桂枝15克，川牛膝15克，郁李仁10克，杏仁10克，甜苁蓉15克，丹参20克，服药3剂，全舌青变为舌边青；服药6剂，舌苔由黄厚腻变为薄白；服药12剂，两下肢浮肿消退，头晕痛消失；服药49剂，四肢转温。,评析舌胎统治说：“青色舌，乃寒邪直中肾肝之候。”色脉舌诊指出：“这种青色舌，起病急驟，伴有四肢厥冷、脉沉伏，脸色苍白等症；饮水不多，且喜温热；虽烦躁不安，但其声音不扬。”本例患者非寒邪直中肾肝之候，乃素体阳虚，加之高年阳气又衰所致的阳气衰竭之症。由此可见，青色舌不尽见于寒邪直中肝肾，久病阳气衰竭也可见到。治疗必须大剂量、长时间用温阳壮火
36、之剂，才能收效。本病例经用真武汤加减温阳壮火，黄厚腻苔逐渐变为薄白苔。由此可知，黄苔不尽是热证者所独见，阴盛之内，虚阳上浮也可形成黄苔，故临证切莫唯执一端，要舌质舌苔互参，以减少治疗上的失误。,（三）舌象的动态分析 舌苔由薄变厚表邪入里。 舌质由常变红邪热充斥，气营两燔。 舌苔骤退示胃气将绝。 舌质由暗渐复淡红病情好转。 二、舌诊的临床意义 （一）判断邪正盛衰 气血充盛舌体红润。 气血不足舌色淡白。 胃气旺盛舌苔有根。 胃气衰败舌苔无根。,外感病,内伤病,舌质,舌苔,（二）区别病邪性质 燥热为病舌红而干。 瘀血内阻舌质紫暗或见瘀点、瘀斑。 外感风寒苔多薄白。 外感风热苔多薄黄。 （三）辨别病位浅深,舌体,舌苔,邪入营分舌绛。 邪入血分舌深绛或紫暗。 病情轻浅苔薄白。 病情深重苔黄厚,舌体,舌苔,（四）推断病势进退 舌色淡红转红至绛而紫热入营血 舌苔薄白转黄至灰而黑邪热渐甚 （五）估计病情预后 舌荣有神，苔薄而润预后较好 舌枯无神，舌苔无根病情凶险,舌诊小结 舌诊在辨证中占居重要地位。舌通过经络气血与脏腑密切相关，舌质可反映脏腑气血的虚实，舌苔可辨别邪气的浅深和胃气的存亡，大抵气病察苔，血病观质。 舌淡主虚寒，舌红主热证，青紫为寒（润），为热（燥），白苔主表证、寒证，但亦见于里证及热证；黄苔主里证、热证，但亦见于寒证；黑苔则为寒（润），为热（燥），临证时，舌质与舌苔当综合判断。,