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1、弥漫性血管内凝血 DIC-Disseminated Intravascular Coagulation,第一节 凝血与抗凝血 正常情况下，体内的凝血与抗凝血过程保持相对动态平衡，这一过程包含一系列复杂的生化连锁反应。凝血的反应过程、抗凝血系统中主要部分纤维蛋白溶解(纤溶)系统的反应过程，以及两者间的相互作用。,蛋白C系统 该系统由一组对血液凝固起重要调节作用的蛋白质组成，包括蛋白C(PC)、蛋白S (PS)、血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)和激活的蛋白C抑制物(APCI)。,PC是一种分子量约62kD依赖于维生素K的蛋白质。它在肝中合成，正常时血浆浓度为4mgL(26mgL)
2、。凝血酶、胰蛋白酶及Russell蛇毒等可激活PC。最近有人提出，内皮细胞膜上存在PC受体。PC在凝血酶作用下精氨酸异亮氨酸键断裂而被激活为活化的PC(APC)。,APC的主要作用： 灭活凝血因子Va及a 激活纤溶。 DIC时PC明显减少，最低可降到正常的29。严重肝脏病时，PC可降达正常的28。ARDS时PC明显下降。手术后第一天PC下降，第三天达最低水平，57d后恢复或超过术前水平。,(二)血栓调节蛋白 血栓调节蛋白(TM)是一种分子量为74kD的蛋白质。它是内皮细胞上的一个辅助因子，当凝血酶与其结合后，使凝血酶失去裂解纤维蛋白原的能力，但加强了它裂解蛋白C的功能，裂解后的蛋白C释放出一个
3、活性多肽，但仍保留灭活凝血因子Va和a的能力，此即为前述的激活的蛋白C。,(三)蛋白S PS是一种分子量为65. 4kD的糖蛋白。它也是一种依赖维生素K的抗凝蛋白，它是Va灭活中的一个辅助因子，因为它能促进激活的蛋白C结合在磷脂表面。与蛋白C一样，它缺乏时可产生高凝状态，但它与蛋白C不同，它以结合型与游离型两种方式循环于血中。它主要就是调节蛋白C的抗凝活性。,(四)激活的蛋白C抑制物 激活的蛋白C抑制物(APCI)是一种分子量为57kD的单链多肽，产生于肝脏。它既有抑制激活的蛋白C发挥促凝作用，又有抑制凝血酶、Xa产生抗凝作用，值得强调的是激活的蛋白C抑制物对Xa和凝血酶的抑制作用在肝素存在的
4、条件下，可加快57倍。,二、纤维蛋白降解产物 纤维蛋白在纤溶酶作用下，产生一系列分子量由大到小的降解碎片(fragment)，各为Fx、FY、FD、FE，统称纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)。,纤维蛋白(原)降解产物均有一定的抗凝作用，它们的抗凝活性以Y碎片最强，D次之，X和E的活性最弱。 纤溶早期的分子量较大的FDP可抑制凝血酶对血小板的促聚作用，而后期的FDP除抑制凝血酶外，还可抑制ADP和肾上腺素等引起的血小板粘附和聚集，此外，FDP可促进肝脏加速产生纤维蛋白原。,FDP具有以下共同特点： 有抗凝作用：抑制凝血活酶形成，阻止凝血酶的作用，阻
5、止纤维蛋白的聚合。 抑制血小板的聚集和粘附。 能使一定株(newman D2C)的金黄色葡萄球菌发生凝集反应(clumping)。 FDP与纤维蛋白原、纤维蛋白有免疫交叉性，因为它能与抗纤维蛋白的血清起免疫反应。,致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起以凝血功能失常为主要特征的病理过程。,临床表现,出血 休克 脏器功能障碍 贫血,第二节 DIC的原因和发病机制,脓毒症、病毒血症 烧伤、创伤、挤压伤 输血反应、血管内溶血 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留 严重肝脏疾病,常见的原发性疾病:,发病机制,发病机制,一、血管内皮细胞损伤，启动内源性 凝血系统,二、组织损伤
6、，启动外源性凝血途径,三、血细胞大量破坏，释放促凝物质 四、外源性促凝血物质入血 五、蛋白C缺乏或活性下降 六、纤溶活性改变,一、血管内皮细胞损伤 -启动内源性凝血系统,缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素,损伤血管内皮细胞,血管内皮损伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，血小板的粘附、活化和聚集功能增强,损伤的血管内皮细胞可释放TF,血管内皮细胞的抗凝作用降低,血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多，使纤溶活性降低。,二、组织损伤 -启动外源性凝血途径,大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死,人体组织中凝血因子III的含量
7、,三、血细胞大量破坏，释放促凝物质,(一) 红细胞大量破坏,红细胞破坏,ADP,血小板,激活,促凝,膜内磷脂,血型不合的输血,(二) 白细胞大量破坏,白血病,白细胞破坏,凝血活酶样物质,外源性,DIC,(三) 血小板损伤,GPb; GPb/a, ADP, 5-HT, TXA2, PF3, PF4,四、外源性促凝血物质入血,细菌、羊水激活XII因子内源性,五、,抗凝系统,肝脏合成,六、纤溶活性改变,清除纤维蛋白 溶解血凝块 维持血流通畅,第三节 DIC的诱发因素,一、单核吞噬细胞系统功能降低Generalized Shwartzman reaction,Shwartzman反应GSR,二、毛细血
8、管血流缓慢,休克、心力衰竭、高粘血症,血细胞聚集,微血栓,三、血液高凝状态,缺氧 酸中毒,损伤内皮,内源性,血小板聚集,促凝因子,妊娠,凝血因子 抗凝物质,高凝,抗凝物质减少 凝血因子的灭活 释放组织凝血活酶样物质,第四节 DIC的分期,1、高凝期 2、消耗性低凝期：出血 3、继发性纤溶亢进期：出血明显,() 慢性型 临床表现较轻，不明显。这给诊断带来一定困难，常以某器官功能不全为主要表现。此型DIC有时仅有实验室检查异常，尸检病理检查时始被发现。,() 急性型 其特点是DIC可在数小时或天内发病。临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显。实验室检查明显异常。常见于：严重感染
9、，特别是革兰氏阴性菌引起的败血症休克、异型输血、严重创伤、急性移植排斥反应等。,() 亚急性型 特点是在数天内逐渐形成DIC，其表现常介于急性与慢性之间。常见病因有：恶性肿瘤转移、宫内死胎等,DIC的分型,按DIC的代偿情况分型,() 失代偿型 患者常有明显的出血和休克等。常见于急性型DIC。 () 代偿型 临床表现不明显或仅有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视，也可转为失代偿型。常见于轻度DIC。 () 过度代偿型,第五节 DIC时的功能代谢变化,1、出血 2、脏器功能衰竭,“3P” 试验； D-二聚体检查,3、休克,激肽,C3a,C5a-组胺,肥大细胞,休克的特点：,突然发生,伴有多发性出血倾向,器官功能障碍出现早,常规抗休克治疗效果不明显,4.微血管病性溶血性贫血,第六节 DIC的治疗原则,一、治疗原发病,控制感染 去除滞留在宫腔内的死胎 切除肿瘤,二、改善微循环 补充血容量 纠正酸中毒 应用血管活性物质 增强心功能,三 恢复凝血和纤溶的动态平衡,（一）抗凝血药物的应用 肝素+抗凝血酶III,抑制血小板聚集的药物：阿斯匹林 减轻红细胞聚集的药物：丹参,（二）抗纤溶药物的应用 6-氨基己酸,