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1、1,2008心脏起搏指南解读,ACC/AHA/HRS,北京大学人民医院心脏中心 张海澄,2,2007年8月，欧洲心脏病学会和欧洲心律学会联合发布了“心脏起搏与再同步治疗指南”，这是欧洲首次独立发布的心脏起搏领域的指南,3,2008年5月， ACC/AHA/HRS联合发布了“心脏节律异常器械治疗指南”,4,1991 ACC/AHA指南,1998 ACC/AHA指南,2002 ACC/AHA/NASPE指南,2007 ESC/EHRA指南,1993 CHRS指南,1998 CHRS指南,2003 CSPE共识,心脏起搏与ICD指南之路,2006 CSPE指南（CRT）,2006 ACC/AHA/E
2、SC指南(SCD),2005 ESC指南（CHF）,2005 ACC/AHA指南,2002 CHRS/CSPE（ICD）,2003 CHRS指南,1984 ACC/AHA指南,2008 ACC/AHA/HRS指南,5,分类与证据等级,6,窦房结功能不良,症状性心动过缓，包括导致症状的频发停搏 症状性变时功能不良 必需药物治疗所致的症状性心动过缓,7,HR40bpm，与症状很可能相关，但无客观记录证据 不明原因晕厥，临床存在或电生理诱发的严重窦房结功能不良 清醒心率长期40bpm，但症状轻微,窦房结功能不良,8,无症状SND患者 有证据表明心电图无心动过缓时出现症状 非必需药物治疗引起的心动过缓
3、,窦房结功能不良,9,欧洲2007指南,10,成人获得性房室阻滞,症状性（包括HF）三度和高度AVB，或AVB引起室性心律失常 必须药物治疗引起的症状性三度和高度AVB,11,清醒时发生的三度和高度AVB，无症状窦性心律患者，窦性停搏3.0s，或逸搏40bpm 清醒时发生的三度和高度AVB，无症状房颤患者，长间歇 5.0s（2008新增）,成人获得性房室阻滞,12,AVN消融后三度或高度AVB 心外科术后三度或高度AVB（无法解决的）,成人获得性房室阻滞,13,神经肌肉疾病引起的三度或高度AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等 症状性二度AVB，不论类型和阻
4、滞部位,成人获得性房室阻滞,14,无症状、持续性三度AVB，平均清醒心室率40bpm或以上，心脏扩大、或LV功能不良、或阻滞部位在AVN下（IIa升级） 运动时出现的二度或三度AVB，无心肌缺血（2008新增）,成人获得性房室阻滞,15,持续性三度AVB，逸搏心率 40bpm，无心脏扩大和症状（2008新增） 无症状二度AVB，电生理检查证实阻滞部位在His或以下 症状性一度或二度AVB，起搏器综合征样症状或血流动力学异常,成人获得性房室阻滞,16,无症状，窄QRS波的二度II型AVB （备注：宽QRS波的二度II型AVB，包括孤立性RBBB，属I类适应证）,成人获得性房室阻滞,17,神经肌肉
5、疾病引起的低级别AVB（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等。因AVB进展不可预测 药物引起的AVB，即使停药AVB仍有可能复发（2008新增）,成人获得性房室阻滞,18,无症状，一度AVB 无症状，二度I型AVB，阻滞部位在AVN水平 可逆转、不易复发的AVB（如洋地黄中毒、莱姆氏病、或一过性迷走张力增高-SAHS）,成人获得性房室阻滞,19,欧洲2007指南,20,高度AVB和一过性三度AVB 二度II型AVB 左右束支交替性阻滞,慢性双分支阻滞,21,无AVB引起晕厥的客观证据，但已除外其他可能原因（尤其是VT） 无症状患者，电生理检查发现HV100ms 无
6、症状患者，电生理检查发现起搏引起的非生理性 His下阻滞,慢性双分支阻滞,22,神经肌肉疾病引起的分支阻滞或双分支阻滞（不论有无症状），如强直性肌萎缩，Kearns- sayre综合征等 无症状、无AVB的分支阻滞. 无症状、分支阻滞+一度AVB,慢性双分支阻滞,23,欧洲2007指南,24,STEMI，His束及以下水平的持续性二度AVB、交替性束支阻滞、或三度AVB 一过性高度或三度AVB（His及以下部位），相关的束支阻滞。如阻滞部位不确定，需要行EPS 有症状的、持续性高度或三度AVB,*These recommendations are consistent with the “AC
7、C/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性期,25,持续性二度或三度AVB，无症状 一过性AVB，不伴室间传导障碍 一过性AVB，孤立性左前分支阻滞,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性
8、期,26,新发生的BBB或分支阻滞，无AVB 持续性无症状一度AVB，有束支或分支阻滞,*These recommendations are consistent with the “ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.”,急性心肌梗死急性期,27,颈动脉窦高敏综合征与VVS,颈动脉窦刺激引起的反复晕厥，颈动脉窦按压停搏3.0s 无明确诱发事件的晕厥，颈动脉窦按压停搏3.0s（2008新增） 症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录到心动过缓（
9、降级）,28,无症状，颈动脉窦刺激呈现高敏心脏抑制反应 情境性血管迷走性晕厥，可有效避免,颈动脉窦高敏综合征与VVS,29,持续性、长间歇依赖性VT，不论有无QT延长 先天性LQTs高危患者 SND患者，预防症状性、难治性、反复发作性AF,抗心动过速起搏,30,频发或复杂的PVCs，无VT ，无LQTs 可逆性原因所致TdP,抗心动过速起搏,31,无其他起搏适应证的预防AF（2008新增）,起搏预防房颤,32,LVEF35%,QRS0.12s，窦性心律，NYHA III或IV 级，优化药物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s，房颤，NYHA III或IV 级，优化药
10、物治疗（CRT-P和CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s，NYHA III或IV 级，优化药物治疗，频繁依赖心室起搏（CRT）,严重收缩功能不良CRT,33,LVEF35%,QRS0.12s，NYHAI或II级，优化药物治疗，有其他植入起搏器或ICD的适应证 无症状LVEF降低患者，无其他起搏适应证 因非心脏疾病导致功能状态和预期寿命严重受限的患者,严重收缩功能不良CRT,34,HCM患者，具SND或AVB起搏器适应证 药物难治性有症状的HCM患者，LVOT梗阻较重。猝死高危者植入双腔ICD 无症状，或药物可控制症状 有症状，但无LVOT梗阻证据,HCM起搏治疗,35,Epstein
11、 A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 1.,房室阻滞,慢性房性 心律失常,房室同步,频率适应,No,Yes,频率适应,No,心房起搏,Yes,VVI,VVIR,No,Yes,VDD,频率适应,DDD,DDDR,No,Yes,No,Yes,VVI,VVIR,No,Yes,36,Yes,No,窦房结功能不良,No,AAI,AAIR,DDDR,DDD,VVI,VVIR
12、,Yes,No,Yes,No,Yes,No,Yes,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 2.,AVB证据，或可能进展为AVB,频率适应,房室同步,频率适应,频率适应,37,窦房结疾病,窦缓,房室阻滞,否,是,变时功能不全 不存在,变时功能不全 存在/不存在,房性快速心律 失常：存在,房性快速心律 失常：不存在,DDDR+MPV IIa 类 证据等
13、级C DDDR+MPV+ANTITACHY IIb 证据等级C,AAIR I类 证据等级C DDDR+MPV IIa类 证据等级C,变时功能不全 存在/不存在,房性快速心律 失常：不存在,DDDR+MPV I类 证据等级C,对窦房结疾病，VVIR和VDDR模式不合适且不推荐。如果存在房室阻滞，则AAIR也是不恰当的。 ANTITACHY = 具有抗心动过速程序的起搏器；MPV = 最小心室起搏，包括不同的最小化右心室起搏的程序：包括AVSH，MVP，AAISafer,.,欧洲2007指南,38,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点,ICD一级预防指征接受SCD-HeFT标准（LVEF
14、35%，NYHA IIIII） 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病的ICD适应证 MADIT II适应证（缺血性心肌病，LVEF 30%，NYHA I）从IIa升为I类 强调ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期生存1年以上的患者,39,2008 ACC/AHA/HRS指南ICD亮点,强调在ICD植入前进行独立的危险评估，包括患者的意愿 鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心室起搏 无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器 新增加了电池耗竭前的起搏器/ICD程控,40,小 结,41,NYHA I,NHHA II,NYHA III,NYHA IV,LVEF 30%,LVEF 35%,L
15、VEF 35% 左室扩大,ICD,CRT-D,缺血性,QRS 120ms,I,I,I,ICD,1. 所有病人均接受最佳药物治疗，有理由期待以一个较好的状态生存1年以上 2. 不包括ARVC、 LQTs、HCM等 3.心梗40天,ACC/AHA/HRS 2008指南,42,NYHA I,NHHA II,NYHA III,NYHA IV,LVEF 35%,LVEF 35%,LVEF 35% 左室扩大,ICD,CRT-D,非缺血性,QRS 120ms,IIb,I,I,ICD,1. 所有病人均接受最佳药物治疗，有理由期待以一个较好的状态生存1年以上 2. 不包括ARVC、 LQTs、HCM等,ACC/AHA/HRS 2008指南,43,窦性心律CHF患者应用CRT-P,ACC/AHA/HRS 2008指南,44,窦性心律CHF患者应用CRT-D,ACC/AHA/HRS 2008指南,45,CHF房颤患者应用CRT-P,ACC/AHA/HRS 2008指南,46,谢 谢！,,