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1、2008美国胸科医师(ACCP)学会 抗栓指南,中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖,如果益处,2008年7月1日公布 Chest杂志6月supplement 内容多达900页，摘要版41页 最全面综合的建议： 血栓疾病的预防、治疗和长期管理,Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S,指南制定的方法学,支持证据的方法学力度,Grade 1（1级推荐） 益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据
2、级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,推荐（1A,1B,1C) 建议（2A,2B,2C),VTE,一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。即使有证据证实有效，仍然很少使用,VTE的预防,对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTE的血栓预防(1A) 对每一种抗栓药物，推荐临床工作者根据制造商建议的剂量指南(1C)。 推荐在决策是否使用经肾清除的LMWH、磺达肝癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者（1A)。推荐 避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药 使用更低剂量的抗凝药 或监测药物浓度或其抗凝效果,1B,Vitami
3、n K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5天 (until INR 2),初始治疗,长期治疗,Treatment for VTE,急性DVT推荐在第一天即启用VKA,+,腔静脉滤器用于DVT的初期治疗,绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A) 急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器（1C) 急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),肺栓塞,肺栓塞(PE)初始治疗,客观证实肺栓塞，推荐短
4、期皮下LMWH（1A),静脉普通肝素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗。 高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗（1C) 急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5天，直到INR=2.0至少24小时（1C) 急性PE患者，推荐VKA与LMWH，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用VKA（维生素K拮抗剂）(1A),肺栓塞的全身和局部溶栓疗法,有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症（IB)。不应当推迟溶栓，因为可
5、能会有不可逆的心源性休克发生。 对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法（2B)。 对溶栓的决策应由临床医师根据患者PE严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出。对大多数PE患者，不推荐溶栓疗法（1B),肺栓塞的全身和局部溶栓疗法,急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管（1B) 急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案（如2h滴注），而不是较长时间的滴注方案（24h）（1B),腔静脉滤器用于PE的初始治疗,绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器（1A) 急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器（1
6、C) 急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程（1C),急性肺栓塞的长期治疗,对继发于一过性（可逆性）的PE患者，推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间（1A) 对非触发（unprovoked) PE,推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)。如果首次发生VTE是PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗（1A） 无症状性的PE一旦发现，推荐与症状性PE患者相应的初始和长期治疗（1C),急性肺栓塞的长期治疗,PE患者，推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.5（2.
7、0-3.0）（1A)。 对非触发的PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后（INR2.0-3.0),推荐低强度治疗（INR1.5-1.9)(1A)。 与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗（INR3.1-4.0）（1A),AF的抗凝治疗,对房颤新内容不多 根据低、中、高危风险进行治疗 对中、高危患者，华法令的使用严重不足,AF的抗凝治疗,包括阵发性，以往有缺血性卒中、TIA或全身性栓塞，推荐长期一种口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5（2.0-3.0)(1A)。在急性缺血性卒中后启用VKA时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风
8、险间的平衡。在“缺血性卒中”中讨论 包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素 1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰 推荐长期口服VKA治疗(1A)，如华法令，INR2.5（2.0-3.0） 包括阵发性，仅有下列一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗（1A），可以是口服VKA抗凝治疗，INR2.5(2.0-3.0)(1A);或阿司匹林75mg到325mg/天（1B) 1.75岁；2高血压史；3糖尿病；4中等或严重左心功能不全和或心衰,AF的抗凝治疗,包括阵发性，年龄小于等于75岁，没有上述其他任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg到325mg（1
9、B) AF合并二狭，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B) AF合并人工瓣膜，推荐长期口服VKA抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定（1B),详情参见“瓣膜和结构性心脏病） 房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的推荐(1C),瓣膜和结构性心脏病,风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A) 风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂
10、量，使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C) 对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律 左房直径55mm,建议VKA治疗（INR2.5,2.0-3.0)(2C) 左房直径55mm,不建议抗栓治疗，除非有另外的适应症存在（2C),瓣膜和结构性心脏病,机械瓣患者，有增加的血栓栓塞风险因素，如AF、高凝状态、或低射血分数，或有粥样硬化血管病患者，推荐在长期VKA治疗上增加小剂量阿司匹林50-100mg（1B);但对有特别高的出血风险的机械瓣患者不作此类建议：如GI出血史或年龄80岁（2C) 对机械瓣患者，尽管有治疗性的INR，仍发生全身栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg（如果以前未提供
11、）和或VKA剂量上调，使得INR目标值更高，如从2.5增加到3.0（2.5-3.5），如果以往是3.0，则增加到3.5（3.0-4.0）(2C),瓣膜和结构性心脏病,对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症（1B) 采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议重新启用长期VKA治疗（2C)。,其他领域中的运用（略）,冠心病急性冠状动脉综合征 慢性肢体缺血和间歇性跛行 妊娠妇女中的使用 新生儿和儿童中的抗栓治疗 围手术期间的抗凝治疗管理 骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用 肿瘤患者中的使用 重症监护中的运用 长途旅行中的运用 ,Thank you,