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1、麻醉操作规范一、 临床麻醉工作程序 科学化、制度化、规范化的工作程序是提高麻醉医疗质量，确保病人安全的重要保证。麻醉医生必须一丝不苟、精益求精地执行工作程序，与手术医师既有明确的职责分工，又有密切的互相配合，遇有病情变化或意外情况时要全力以赴，共同协作，使手术病人顺利度过手术关。 1、麻醉科接到手术通知单后，由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。 2、麻醉前准备是直接关系到病人手术麻醉的安全，其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话和签字及麻醉前病人的准备 麻醉前访视：掌握病情和体检，审查化验等检查结果，进行 ASA分
2、级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。麻醉医师手术前一日访视病人，阅读病历，检查病人，拟定麻醉前用药，麻醉选择。手术前讨论决定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生的问题及其处理作出估计。 麻醉前谈话和签字: 为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，将麻醉全过程及其可能发生的意外和并发症向病人或家属交代清楚，并办理麻醉协议书签字手续，谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字，作为病案必备项目。 麻醉前病人的准备：术前禁食6小时，婴幼儿禁食4小时，入手术室前先行排尿，并给术前用药，胃肠道手术放置胃管等。 麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.00
3、6mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 3、麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械、药品，充分估计术中可能发生的麻醉意外，并做好预防和抢救准备工作，严
4、格按麻醉原则选择麻醉方法，并按计划方案施行麻醉，严格无菌操作，避免损伤。麻醉期间坚守岗位，严密观察病情变化，监测各项生理指标，详细填写麻醉记录，负责输血、补液和有关药物应用。遇有意外情况及时处理，并请示上级医师。术毕病人完全苏醒和生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室，护送途中要确保生命体征平稳，与值班医师或病房护士做好交接班，并予以记录。 大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应配备主、副两位医师，并携带必要的抢救设备和药品。 主麻医师职责：负责麻醉实施，应直接对病人负责。对病情全面了解并制订麻醉方案，选择何种麻醉方法、药品、器械，在麻醉过程中全面了解手术进程并积极配合。密切观察病人术中变化并对可
5、能发生的情况在应急措施上和预防上提出主导意见，与副麻互相协作进行处理。全麻醉过程中不得换班，做到自始至终。 副麻医师职责：当好主麻醉医师助手。在主麻指导下做好配合下作，按照主麻意见主动协助麻醉的实施。担任一部分病情观察与监测工作，必要时与巡回护士配合进行治疗急救工作。负责麻醉记录。协助进行麻醉前准备和麻醉用具消毒清理工作。 4、术后随访病人72小时，检查有无并发症、后遗症，如有应作相应处理，以免造成不良后果，其随访情况记录在麻醉记录单上。 5、麻醉小结应在术后24小时内完成。其规范要求应包括：(1)麻醉前用药效果；(2)麻醉诱导及麻醉操作过程情况：(3)麻醉维持和手术经过，如止痛效果、肌松情况
6、、麻醉深浅表现，呼吸循环反应和失血输血等；(4)麻醉结束时情况，如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面和足趾活动等；(5)麻醉和手术时出何种意外，包括原因、处理措施和效果，有何经验教训；(6)术后随访结果的记录。 二、麻醉方法与选择 原则上应根据医师的技术水平（包括麻醉医师和外科医师）、病人的病理及生理状态和医院的手术条件来选择，务必注意安全、舒适、平衡地选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和学科发展趋势。 （一）全麻分类和全麻药物 1、全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量
7、，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。 2、全身麻醉的实施原则 1 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。 2 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。 3 准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度（见表8）。 4 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药
8、种类。 5 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气 6 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。 7 全麻监测 a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 c、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。 8 特殊病人的全麻用药选择：a、体外循环心脏直视手术的麻醉 静
9、脉全麻药可选择咪唑安定、安定、异丙酚、依托咪酯。麻醉性镇痛药：诱导量芬太尼810ugkg，维持量10ug（kg?h），可持续或间断静注。肌松剂：选择非去极化类如维库溴铵、哌库溴铵、潘库溴铵等。b、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入麻醉药宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保留呼吸。c、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。 3、基础麻醉：利用某些药物使病人进入一类似睡眠（但非麻醉）的状态，称为基础麻醉。主要用于不合作小儿，为全麻、局麻或神经阻滞麻醉
10、建立良好的基础。一般常用氯|胺酮、安定、羟丁酸钠，近年来也将咪唑安定、异丙酚用于基础麻醉。注意：术前已有呼吸道部分梗阻或抑制，饱胃、肠梗阻患儿，基础麻醉可不用，一般情况差者减量。 基础麻醉：主要用于不合作的小儿，常用氯|胺酮46mgkg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mgkg或氟哌啶0.050.1mgkg复合肌注，也可复合安定0.2mgkg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。 常用药：1.氯|胺酮46mg/kg肌注，28min入睡，维持2030min，主要用于不合作小儿，进入手术室，为开放静脉和其它麻醉建立基础。可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg/kg或氟
11、哌利多0.050.1mg/kg复合肌注。2.如果静脉开放后，为辅助局麻和阻滞麻醉，可用羟丁酸钠50mg/kg，或氯|胺酮12mg/kg静注，或异丙酚24mg/kg/h持续静注，但要注意给氧，监测呼吸和SpO2的变化。 4、静脉麻醉：本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管的静脉麻醉下进行。常用的静脉麻醉有： 氯|胺酮静脉麻醉：氯|胺酮2mg/kg静注，维持1015min，也可配制成0.1%溶液静滴维持。必要时辅用安定、羟丁酸钠等，可减少氯|胺酮用量。 羟丁酸钠静脉麻醉：羟丁酸钠5080mg/kg静注，复合氯|胺酮1
12、2mg/kg间断静注。需注意对呼吸的抑制作用，应常规给氧。 异丙酚静脉麻醉：氯|胺酮12mg/kg静注后，以0.1%异丙酚+0.050.1%氯|胺酮溶液持续静滴,可减少氯|胺酮的副作用。需常规给氧,监测SpO2。 注意：实施静脉麻醉期间，必备氧气、吸引器、麻醉机和气管插管抢救设备。 5、气管内全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松药应用，尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术，侧卧位、俯卧位、坐位手术等。 1.常用药物：吸入全麻药：常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图
13、变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，特别像地氟醚挥发罐价格昂贵，尚未广泛应用。N2O由于气源问题，也未能普及。 静脉全麻药：氯|胺酮2mg/kg、羟丁酸钠5080mg/kg、咪唑安定0.10.2mg/kg、异丙酚1.52mg/kg,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。肌松药：琥珀胆碱0.61mg/kg(气管插管)，维库溴铵或潘库溴铵0.080.1mg/kg,作用维持40min左右,追加量为初量的1/31/2。 2.麻醉诱导：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最安全，以能尽早控制气
14、道，一般常采用静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。 A静脉全麻药：硫喷妥钠35mgkg，异丙酚1.02mgkg，氯|胺酮2mgkg、咪唑安定0.10.2mgkg,依托咪酯0.20.3mgkg,羟丁酸钠5080mgkg等。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。B肌松剂：维库溴铵0.1mgkg，阿曲库铵0.5mgkg，哌库溴胺0.1mgkg，潘库溴铵0.1mgkg，琥珀胆碱1.52mgkg。 C麻醉性镇痛药：芬太尼24ugkg，(心血管手术麻醉时810ugkg) 氯|胺酮2mg/kg+羟丁酸钠50100mg/kg。咪唑安定0.2mg/kg或异丙酚2mg/kg+芬太尼24g/kg+肌松药。
15、安定+氯|胺酮+肌松药 注意：2岁以下小儿慎用芬太尼。 3.麻醉维持：当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和调控麻醉深度。采取三类药物复合应用，如：异丙酚26mg(kg?h)，芬太尼2ug（kg*h），维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.050.1mg（kg*h）；咪唑安定0.10.2mg（kg*h）。、方案中芬太尼和肌松剂用量同方案； 氟哌啶0.050.1mg（kg*h）; 4.麻醉机和气管插管： 全麻器械：a、麻醉环路：体重10kg儿童，选用半紧闭麻醉机或T型管系统（见附注）；体重10kg儿童可应用循环紧闭麻醉机，但须改用小儿贮气囊和小儿呼吸回路。b、贮气囊容量：
16、1岁以内用500ml，1岁以上用1000ml贮气囊。c、面罩：选择有最小无效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅胶面罩。d、口腔通气道 e、喉镜：一般选用小号镜片，新生儿可选用直镜片。f、气管导管选择。 （附注：T型管系统（Ayres低体重幼儿装置）：优点是结构简单，呼吸阻力小，无效腔小。缺点是气道干燥，不易加深麻醉。只适用于新生儿、婴儿中。5岁以下无合适小儿麻醉机的情况。新鲜气流量=22.5分钟通气量时可基本消除重复吸入,改良Ayres法可用于婴儿开胸手术。） 气管插管注意事项：a、选择合适的气管导管b、婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平，喉腔呈现漏斗型，插管如遇阻力，应选择小一号导管。c、插管后
17、检查两肺呼吸音是否均等，当给予1520cmH2O正压通气时，无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。d、导管应牢固固定，体位变动后，应再作两肺听诊，以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。 呼吸管理（控制呼吸及机械通气）：a、呼吸频率：婴儿及新生儿36次/分；15岁：2530次/分；69岁：2025次/分；1012岁：1820次/分。b、潮气量：新生儿6ml/kg，婴儿810ml/kg，小儿10ml/kg。 c、吸/呼比：11.5或12。d、吸气压：715cmH2O。 e、长时间机械通气需监测动脉血气，根据结果调整呼吸参数。 麻醉苏醒期处理： a、拔管指征：肌力基本恢复：自主呼吸正常，呼吸交换量满意，潮
18、气量8ml/kg，吸入空气时SaO290%，PaO280mmHg，PaCO245mmHg。下列情况必须完全清醒后拔管；插管困难病儿；急症手术病例避免呕吐返流；新生儿。 b、拔管时须充分清理口咽分泌物。拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧，以防误吸。舌后坠者，置口咽通气道，保持呼吸道通畅。 6、静吸复合麻醉 麻醉诱导同静脉复合麻醉。 麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉;以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。 ii、吸入麻醉：静脉诱导后以N20(6070%)-O2(3040%)和一种挥发性吸入麻醉药如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在
19、此基础以上给予肌松药。 iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的基础上辅以静脉麻醉药或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。 7、全身麻醉复合硬膜外麻醉： 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术后镇痛（PCEA），两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。 （1）操作常规 根据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。 局部麻醉药一般可选1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，内加120万肾上腺素。试验量3ml，
20、诱导剂量共为58ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可根据麻醉深浅追加局麻药。（Guedel在仔细观察了*诱导的病人反应后拟定麻醉的“分期”或“级”，现代麻醉药的诱导非常迅速，以至于所描述的各个阶级(期)通常不可截然分开的。但是对于这些期的划分可以提供一些有用的术语来描述从清醒到麻醉的整个过程，并为临床麻醉提供安全和警觉的信号。） 静脉全麻诱导，依次给予镇静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机控制呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加镇静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。 术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释24ml)或保留硬膜外导管接镇痛泵。 (2)注意事项
21、麻醉前准备与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不适合选用。 全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严重的低血压，甚至休克。 （二）部位麻醉：在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可以部位麻醉下进行手术。但麻醉管理不能忽视，应备麻醉机及急救用品。 1.蛛网膜下腔阻滞：局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 1、适应证与禁忌证 适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及
22、高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 2、麻醉前准备 术前禁食、禁水6小时。 人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。 准备好急救器具及药品。 3、操作方法 体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 穿刺点：一般选择腰34或腰23，最高不得超过腰23，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰34棘突间隙或腰4棘突。 穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，
23、左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般1030秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、
24、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 常用局部麻醉药浓度及剂量 A、普鲁卡因重比重液 普罗卡因粉剂150mg，用脑脊液稀释后加入0.1肾上腺素0.2ml共计3ml(脑脊液比重为1.006) B、地卡因重比重液 1地卡因、10葡萄糖液和3麻黄碱各1ml，配制成111溶液 C、布比卡因重比重液 0.5或0.75布比卡因2m
25、l(分别为10mg或15mg)加入10葡萄糖液0.8ml、0.1肾上腺素0.2ml共计3m1。 4、意外与并发症的预防及处理 低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。处理方法：加快输液速度，吸氧，麻黄素10mg iv，合并心率减慢阿托品0.3mg、0.5mg iv。 呼吸抑制：麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时支持循环。 恶心呕吐：因循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进所致。处理：吸氧、纠正低血压。内脏牵拉反应
26、应予哌替啶25mg、50mg iv；或胃复安10mg氟哌利多2.5mg IV， 头痛：分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。 尿贮留：由于支配膀胱的神经恢复较晚或术后疼痛所致。处理：给予针炙、引导排尿，必要时导尿。 5、监测：麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，监测无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。手术结束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。 2.
27、骶管麻醉(骶管腔阻滞)：将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，其支配区域感觉与运动功能暂时消失，称骶管阻滞。由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成年人多由低位硬膜外阻滞取代，在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有应用价值。 1 适应证与禁忌证：肛门和会阴部手术、膀胱镜检查、宫腔镜手术等为适应症。骶裂孔畸形、血液凝固异常、脊膜膨出、血容量显著减少和穿刺部位感染等应视为禁忌。 2 麻醉前准备：同硬膜外麻醉。 3 操作 体位：患者侧卧位或俯卧位。 定位：在尾椎骨上方34cm处，两骶骨角之间有一三角形凹陷，即为骶裂孔。骶裂孔中心与两髂后上棘相互连线，呈等边三角形，可作为定位的参考。 穿刺方法：
28、在骶裂孔中央局部浸润麻醉。用16G或18G粗短针穿过皮肤、皮下组织，穿刺针与皮肤呈45度方向进针，穿破骶尾韧带有类似黄韧带脱空感。注入盐水无阻力，快速注气无皮下气肿，进针深度成年人34cm，小儿约1.52cm，回吸无血液及脑脊液即可注入试验量45ml。5分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注人。亦可置管，连续用药。 常用药物及浓度：1.6利多卡因加0.2地卡因混合液(内加120万肾上腺素)总量3ml或0.5布比卡因溶液。 4 注意事项 穿刺针不得超过骶2水平(平髂后上棘连线)，以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。 单次给药时要注意局麻药中毒反应。 骶管腔血管丰富，如回
29、抽有血应放弃，改腰段硬膜外阻滞。 3.硬膜外麻醉： 适应证：上腹部至下肢手术；一般情况良好，可不受年龄限制。 穿刺部位：较成年人低12个间隙，进针深度12.5cm。 用药配方：利多卡因8mg/kg，浓度：10岁-1.21.5%;510岁-0.81%;35岁-0.75%;3岁-0.5%布比卡因12mg/kg,浓度:10岁-0.25%;510岁-0.20.25%;35岁-0.2%。 4.腰麻联合硬膜外麻醉 1 适应证：下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。 2 操作 麻醉前准
30、备及体位同硬膜外麻醉。 穿刺点一般选 L23或L34间隙。 穿刺选正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻联合硬膜外麻醉包一般配有特制的带有腰麻穿刺针的硬膜外穿刺针具)。取下硬膜外针蕊，插入腰麻穿刺针继续进针，当蛛网膜穿过时有明显脱空感，针内有清澈脑脊液流出。将配好的腰麻药液缓慢注人，取下腰麻针，向头端置入硬膜外导管，留置34cm。退针，固定导管，缓慢改平卧位，调节腰麻平面达预定区域。 选用腰麻药物不同，维持麻醉时间不等。当需要延长麻醉时间或因向上平面不足时，可经硬膜外导管给药，首次510ml即可，以后可分次追加46ml。术毕拔导管前，可注入吗啡等药术后镇痛。 3 主要意外与并发症同硬膜外麻醉与
31、腰麻 5.臂丛麻醉(臂丛神经阻滞麻醉) 适应证与禁忌证：上肢、肩关节手术可应用腋路及肌间沟阻滞法。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。 操作常规：麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边
32、缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药1525ml（成年人）。不宜同时进行两侧阻滞。腋路法：适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右
33、手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药2040ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。常用局麻药：11利多卡因。 22利多卡因+0.75布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。 32普鲁卡因。 40.5%罗哌卡因（注：两种药物混合应该用原有药物的最大浓度，因为混合原两种药物被相互稀释，否则不应用“+”号）。 以上药液内含120万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。 主要意外与并发症：局麻
34、药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用闭式引流术。肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成
35、呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔1040min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。 锁骨上法。 锁骨下法。 6. 颈丛神经阻滞麻醉 1 适应证与禁忌证： 于颈部手术如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等颈部浅表手术，适用于锁骨内侧段骨折内固定术。原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。 2 操作常规 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。 备齐麻醉机、氧气、气管插管用具
36、及急救药品。 测定基础血压、心率、血氧饱和度、心电图，开放静脉通道。 确定穿刺点：患者去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在患侧，嘱患者作抬头运动，显露胸锁乳突肌，定其后缘中点或后缘与颈外静脉交叉点为 C4穿刺点；乳突尖下方1.5cm，胸锁乳突肌后缘定为 C2穿刺点;C2与C4连线中点即为C3穿刺点。每点注药34ml。 颈浅丛阻滞：左手食指或拇、食指固定皮肤，右手持7G针头在 C4点垂直皮肤进针，遇有轻度筋膜脱空感即达胸锁乳突肌的肌膜下，注药810ml。 改良一点法颈深丛阻滞：即在C4穿刺，有骨质感停进针，即为C4横突，回抽无血或液体注药68ml，达到同样效果。 常用局麻
37、药： 1)1.33利多卡因或1%利多卡因、0.1地卡因混合液； 2)2利多卡因+0.75布比卡因或1%利多卡因、0.25布比卡因混合液； 3)0.5%罗哌卡因。 局麻药内加入120万肾上腺素，可延长麻醉药效，减低毒性，减少出血和预防血压下降，罗哌卡因可不加肾上腺素。 3 意外与并发症的预防与处理 局麻药中毒反应：多因误入血管所致，严格掌握浓度、容量、注药速度，因颈部血管丰富，药物吸收迅速。注药前、中、后应回抽。一旦出现症状，立即停止注药，吸02，必要时面罩下加压供氧，危重病人行气管插管人工呼吸。烦燥者安定10mg iv。抽搐者2.5硫喷妥钠100mg200mg缓慢 iv或抽搐停止即停，必要时用
38、肌松药，直至惊厥、抽搐停止;支持循环，加快输液，合并低血压给予血管收缩药。 全脊麻与高位硬膜外腔阻滞：可因局麻药液误入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔所致。深丛阻滞时，若针深已超过33.5cm仍未触及横突，不应冒然继续进针，应重新判定穿刺点的位置，进针方向角度是否有误或体位变动。一旦发生全脊麻或高位硬膜外阻滞症状立即支持呼吸与循环，面罩下加压供氧，呼吸停止者立即气管插管，人工呼吸；合并低血压则加快输液及应用血管收缩药。 霍纳氏综合征：因颈交感神经阻滞所致，无需特殊处理。 喉返神经阻滞、膈神经麻痹：前者出现声音嘶哑或失音，轻度呼吸困难，短时间可自行恢复。后者系膈神经累及出现胸闷呼吸困难，吸氧可缓解，行双侧
39、深、浅丛阻滞，容易出现以上并发症，因此，原则上应避免同时行双侧深、浅丛阻滞，尤其是三点法(C2、C3、C4阻滞)。 器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病、甲状腺功能亢进患者局麻药内禁或慎用肾上腺素。 椎动脉损伤引起血肿。 三、麻醉期间监测目的指南 （一）麻醉期间应配备的基本监测项目 1、局麻和区域麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率。 2、全身麻醉：无创性血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压以及吸入气氧浓度。 （二）依据病人情况和手术类型选择监测项目 1、健康病人行常规外科手术时只需作非创伤性监测：无创性血压；心电图；脉搏氧饱和度。 2、健康病人进行大手术或手术期间
40、需采用控制性降压，以及心脏病人进行非心脏手术，必须选择：心电图；直接动脉内测压；中心静脉压；脉搏氧饱和度；食管、直肠连续测温；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。 3、重危病人和进行心脏外科手术的病人必须选择：心电图；直接动脉测压；中心静脉压、肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量；食管、直肠或（和）鼻咽部测温；脉搏氧饱和度；尿量监测；呼气末二氧化碳分压。 4、脊髓、脑干及涉及脑功能区域的颅脑手术和大血管手术应选择诱发电位等脑-神经生理监温测项目。 （三）麻醉深度的监测：新近已在临床应用的有脑电双频谱指数，心率变异性等。 以上是麻醉期间监测的目标指南，由于技术原因和经济原因，有些监测项目至今尚未达到临床
41、要求，如肺动脉压和肺毛细血管楔压及心排血量等。希望二级医院以上的单位麻醉科，努力学习业务技术，提高医院领导的认识，逐步达到目标指南新规定的监测项目，确保病人麻醉安全。 四、麻醉科常备药品(国家基本医疗保险药品目录) 吸人麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亚氮。 静脉麻醉药：异丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠、羟丁酸钠。 局部麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因。 肌肉松弛药及桔抗药：松弛药：维库溴铵、潘库溴按、哌库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他明。 镇痛药及拮抗药：镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、*。拮抗
42、药：纳洛酮。 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷等。 镇静催眠药：苯巴比妥钠。 神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪。拮抗药：氟吗泽尼。 抗胆碱药：东莨菪碱、阿托品。 强心药：毛花苷丙K(西地兰)、毒毛花苷K、安利农、地高辛。 拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺。 抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔 中枢兴奋药：尼可刹米、洛贝林、回苏灵。 抗心律失常药：利多卡因、苯妥英钠、普萘洛尔(心得安)、溴苄胺等。 钙通道阻滞药：维拉帕米(异搏定)、尼莫地平、心痛定。 止血药：对羧基苄胺、氨基已酸、立止血、
43、凝血酶、鱼精蛋白、维生素K。 水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液，葡萄糖氯化钠溶液，葡萄糖溶液、氯化钾、葡萄糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙。 血浆代用品：血定安、贺斯、水合葡萄糖、右旋糖酐40、706羟乙基淀粉。 脱水药：甘露醇。 利尿药：速尿、利尿酶。 抗凝血药：肝素。 激素类药：地塞米松、氢化考的松。 其它常备药品 地氟醚、罗比卡因、舒芬太尼、丙烯吗啡、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、氟吗泽尼、阿托品、甲氧胺、苯福林、咖啡因、利他林、美解眠、多抄普仑、奎尼丁、止血敏、维生素K1、血定安、枸椽酸钠、可乐定、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素等。 五、基本麻醉设备 一麻醉设备： 1、麻醉机
44、：包括普通麻醉机和多功能麻醉机，其数量与手术台比例为11。 2、气管内插管全套器具：咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等。 3、一次性硬膜外穿刺针包和硬膜外、腰麻醉联合穿刺包，其包内应含有抽药和注药过滤器。 4、氧治疗设施。 5、附件：开口器、拉舌钳、通气道、人工呼吸器等。 6、微量输液泵：每个手术台应配1台，微量注射泵：每个手术台应配1-2台。 7、输血、输液及病人体表的降、复温装置。 8、麻醉记录台、听诊器等。 二监护仪器： 1、心电监护仪(示波、记录装置)、脉搏血氧饱和度仪，每个手术台配备1台。 2、心电除颤监护仪(胸外、胸内除颤电极)，每个手术单元必须配备1台，10个手术台以上者应本配备2台。 3、二级以上医院必须配备有创性血流动力学监护仪，在3个监护仪中必须具有1台该功能的监护。 4、开展全身麻醉的医院必须具有周围神经刺激仪肌肉松弛监测仪。 5、应用麻醉机进行全身麻醉在监护仪中需含有呼气末二氧化碳监测或单独的呼气末二氧化碳监测仪。 6、三级医院必须配备麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪等。 7、开展心脏直视手术及脏器移植的手术单位必须配备心排血量监测。 8、二级及二级以上医院，具有开展全身麻醉的医疗单位必须具备麻醉深度监测(脑电及诱发电位)。 三其它： 1、二级医院或每日用血量大于800ml以