GIST分子靶向药物治疗疗效评估的重要性及其进展.ppt

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1、GIST分子靶向药物治疗疗效 评估的重要性及其进展,南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵,主要内容,概述 传统的RECIST标准 FDG-PET扫描 Choi标准及其优越性 总结,概述,胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors,GIST) 是一组独立起源于胃肠间质干细胞的肿瘤，主要是由于c-kit癌基因突变导致KIT酪氨酸激酶持续活化，细胞增殖分化失控形成的。 手术是GIST的首要治疗手段，但是术后有高达85%的患者出现复发、转移；而复发转移性GIST对化疗不敏感，同时也对放疗抵抗，治疗棘手。,概述,甲磺酸伊马替尼（STI571，格列卫）是第一个肿瘤分子靶向治疗

2、（MTT）领域的信号传导抑制剂，也是迄今为止经过5年以上的随访证实了安全性和有效性的酪氨酸激酶抑制剂。 选择性抑制KIT和PDGFR突变导致的酪氨酸激酶异常活动，有效地抑制肿瘤细胞生长。伊马替尼的出现，将晚期GIST患者的MST由19个月延长至57个月，CBR高达84%，从而开创了GIST乃至整个恶性肿瘤治疗的新纪元,概述,在恶性肿瘤的综合治疗中，除了手术和放疗之外，药物治疗是非常重要的组成部分，统称为“三架马车”。 在抗肿瘤药物治疗的临床实践和新药研究中，建立一个能够全面、客观、准确地反映治疗疗效的评价体系（包括观察指标、手段和标准等）特别重要。,概述,1981年，WHO组织制订了实体瘤近期

3、客观疗效的评价标准，即WHO (SWOG,UICC)标准，主要是根据肿瘤的大小（肿瘤双径的乘积）来作为疗效判断的依据，当时获得多国学者的认可并纷纷采用。 然而，WHO标准在使用中存在很大差异，不同研究的结果之间常常没有可比性。,RECIST标准,1994年，欧美的肿瘤研究组织（EORTC、美国NCI和加拿大NCI）共同成立了专门的工作组，对WHO标准进行修订； 1999年ASCO年会上，公布了经过讨论取得共识的RECIST标准（Response Evalua-tion Criteria in Solid Tumors），且发表于2000年2月Journal of the National Ca

4、ncer Institute。目前，已在临床研究和实际工作中广泛应用。,RECIST标准,RECIST标准仍然坚持以肿瘤缩小为疗效判断标准的基本原则，但是简化了肿瘤大小的测量方法，只测量肿瘤的最长径，用病灶最长径之和（肿瘤单径的和）来代替二维测量和径线乘积。 当时，RECIST标准的可行性和准确性在对4000多例GIST肿瘤患者的疗效评估中得到了验证。,RECIST标准,主要定义： 1）.完全缓解（CR）是指肿瘤完全消失，在4周后得到确证； 2）.部分缓解（PR）是指肿瘤缩小30%，在4周后得到确证； 3）.疾病稳定（SD）是指没有达到PR或PD标准； 4）.疾病进展（PD）则指肿瘤增大20

5、%，在此之前没有CR、PR或SD的证据。,依据肿瘤体积为标准的评估方法 WHO和RECIST标准比较,1.Green S et al. Invest New Drugs. 1992;10:239-253. 2.TherasseP et al. J Nat Cancer Inst.2000;92:205-216.,传统疗效评价标准的局限性,MTT药物是细胞的稳定药，不同于传统的细胞毒药物，不是以杀伤肿瘤细胞作为目标，而是以肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的大分子作为靶点，特异地作用于肿瘤细胞，阻断其生长、转移或诱导其凋亡，同时对正常细胞的影响相对比较小。 肿瘤体积大小的变化不能够直接和及时

6、地反映MTT后肿瘤内部发生的生物学改变，尤其是细胞代谢状态或者活性的改变。,传统疗效评价标准的局限性,伊马替尼疗效的准确评估具有重要的临床意义 了解伊马替尼的效果，避免盲目治疗； 在伊马替尼中断后，肿瘤会迅速进展。 GIST药物治疗后，肿瘤体积的变化往往滞后； 由于肿瘤坏死液化，治疗早期可能会表现为体积增加，判断疗效时没有注意肿瘤密度的变化; 由于敏感性低，临床判断有效的患者比例（CR+PR %）可能低于实际发生的比例; 局部进展的患者，可能不一定伴有体积的变化。,传统疗效评价标准的局限性,随着伊马替尼等治疗和研究的不断深入，人们发现以肿瘤形态为基础的RECIST标准存在明显的局限性，往往明显

7、地低估了GIST患者接受伊马替尼治疗后真正的临床获益，不能准确而全面地反映患者的生活质量和生存状态。,传统疗效评价标准的局限性,在早年有关GIST的B2222等研究中，对于疗效判定就是直接采用RECIST标准，即完全是根据肿瘤大小来评估伊马替尼的治疗反应。 由于RECIST标准的敏感性低，判断伊马替尼有效的患者比例（CR+PR）可能低于实际；所以获得“SD”患者的生存获益与PR患者类似。,2,1. Blanke C et al. Presented at: 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 7. 2. Byrd DM et al

8、. J Clin Oncol. 2007;25(18S):558s. Abstract 10054.,1,B2222 II期试验：应用RECIST标准判断伊马替尼疗效,B2222 II期试验：Kaplan-Meier生存曲线,SD（n=23) 中位未获得,PR（n=98) 中位248周,PD (n=17) 中位36周,of CD. CI：confidence interval 可信区间；LL：lower limit 低限； N/A: not available 无效的；UL：upper limit 高限 Adapted with permission Blanke MD .Poster pre

9、sented at:42nd Annual Meeting of ASCO June 2-6.2006,百分比,总生存期,传统疗效评价标准的局限性,伊马替尼治疗GIST，早期体积变化小，而内部组织成分变化大，比如出血、坏死、囊变和钙化等； 由于肿瘤内出血和囊变等因素，可能导致某些有效病例在治疗早期，肿瘤的体积不减反而增大； 治疗过程中，瘤灶同时会发生体积、密度、肿瘤内结节及肿瘤血管的明显变化； CT扫描和根据RECIST评价中肿瘤小的体积变化有可能在GIST的疗效方面发挥重要作用。,GIST的囊性变,Desai J和Chen等学者发现，在伊马替尼治疗GIST的过程中，囊性变是肿瘤对治疗反应的一

10、个特征，因此提出了利用RECIST的标准结合CT表现出的囊性变来评价治疗的反应。 因此，将CT表现的模式分为5 种：局部进展（FP），广义上的进展（GP），广义上的囊性改变（GC），新的囊性病灶（NC）和新的实体病灶（NS）。,GIST的囊性变,定义： FP：单一病灶的进展，达到RECIST规定的PD标准或瘤内出现新的结节； GP：2个或更多瘤块达到PD； NS：出现一个或多个新病灶，其中有一个强化的病灶，有或无囊性成分。 GC：为在2个或更多瘤块中出现囊性变； NC：出现一个或多个相对低密度的新病灶，没有任何强化的成分。,GIST的囊性变,Desai J等研究回顾性分析了17例GIST，采用

11、伊马替尼治疗,随访11个月.如根据RECIST标准，8例无反应（PD），9例有反应（CR、PR和SD）;而在CT表现上，9例有反应的患者中5例GC，1例NC，3例无任何变化。8例PD的患者分别表现为GP、FP和NS。GC/NC和CR/PR/SD的总生存时间优于GP患者（P = 0.0271）。 尽管上述研究在RECIST评估的基础上，更多地关注到肿瘤内部的变化对于疗效评估的重要性，但其本身不是一个量化的标准，并不能进行准确、客观和方便的评估。,新问题,今天，分子靶向治疗方兴未艾、发展迅速,，除了对于GIST陆续有舒尼替尼（Sutent）、CCI-779等新药不断问世，在其他许多肿瘤治疗领域也已

12、经带来了巨大的进步，应用日益广泛。 迫切需要在分子靶向治疗的研究和实践中探索建立一个能够客观、准确和比较全面地反映对肿瘤治疗效果的新的临床评估标准。,PET扫描,18F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（18F FDG-PET）是以检测肿瘤组织的代谢改变为基础，利用肿瘤组织代谢旺盛的特点而与周围组织区分显像的新技术手段。 目前认为， 18FDG-PET是评估肿瘤疗效最为敏感的方法之一。,PET扫描,GIST患者在18FDG-PET上对伊马替尼的反应表现为葡萄糖代谢的明显降低，这种降低通常发生在治疗后1个月，但是最早也可以在接受治疗后的24小时，甚至2个小时就有体现。 伊马替尼治疗疗效良好的GI

13、ST患者，18FDG-PET扫描SUVmax的绝对值通常下降至2.5以下，平均下降幅度超过90%。,PET扫描,Gayed 等同时采用FDG-PET和CT对49例复发或转移性GIST患者在接受伊马替尼治疗2个月后进行疗效评估： 结果：71.4%的患者中PET与CT显示了一致性，57.1%有反应和14.3%的患者显示缺乏疗效；仅在28.4%的患者中PET和CT评估产生了分歧。进一步的随访发现，PET在22.5%的患者中比CT更能准确地早期判断患者对治疗的反应；同时，研究也比较了PET、CT与临床表现的一致性的关系，,EORTC的PET标准,EORTC指南规定的18FDG-PET作为反应的生物标记

14、物的标准是： 1）完全代谢反应（CMR）：所有病灶的SUVs 降低到周围组织的正常值以下。 2）部分代谢反应（PMR）：SUVmax降低25%。稳定表现为SUV值在初值的25%以内。 3）进展：靶病灶的SUV值增加超过25%，最长径18FDG摄取超过20%或有新病灶产生。,PET检查比CT敏感,* EORTC的 PET评价标准（PR定义为所有病灶的SUV值大于25%）,Stroobants S. et al. Eur J Cancer 39 (2003) 20122020,PET检查比CT敏感,研究已经表明，18FDG-PET检测对判定伊马替尼治疗转移性GIST的早期疗效具有高度的敏感性，且与

15、GIST患者的远期疗效明显相关。 18FDG-PET既可早期发现1015%的对伊马替尼治疗无效的患者，以避免继续无效治疗的高昂费用；又能防止仅凭肿瘤体积变化一项来“论英雄”，低估或者否认伊马替尼的实际疗效而导致不当停药。,PET检查比CT敏感,与18FDG-PET相比，CT检查在评估伊马替尼的疗效上则存在明显的缺点，其原因是治疗后肿瘤体积的变化往往滞后，常需数周或数月才能够在CT上反映出来，通常FDG-PET至少要比CT提早8周发现治疗起效。 同时，CT也会经常遇到不易判断的问题。,PET检查比CT敏感,Joensuu等观察到一些GIST肝转移的患者在治疗过程中肝脏出现新的病灶，如果根据传统的

16、评价标准，疗效评价应为进展。然而这些患者有可能是对治疗有反应，这些病灶有可能在治疗前表现为与周围肝组织等密度，对此CT不容易辨别。当继续伊马替尼治疗显效的时候，这些肿瘤的密度就有了改变，变成囊性化，因此更容易辨认。,55岁男性，GIST，腹腔多发转移,55岁男性，GIST，腹腔多发转移,A：治疗前，FDG-PET扫描 SUV max 为 9.59。 B：单剂400mg格列卫治疗后24小时FDG-PET扫描 (大约基线扫描后48小时)，SUVmax值降至 2.47。,Clinical Nuclear Medicine. 2008;33(3):213-214.,CT扫描显示，胃小弯侧原发肿瘤灶（箭

17、头），原误诊为肠袢； (B) PET检查发现，胃小弯侧病灶局部糖代谢增强，认为是左肝叶转移灶； (C) 最终由PET/CT证实诊断，之后获得病理活检确认。,Antoch G et al. J Nucl Med 45:357-365, 2004,49岁 GIST肝脏转移，原发灶未明,PET扫描的缺点,尽管FDG-PET在肿瘤评估中具有诸多的优越性，但也有其局限性，需要特殊设备，检查费用昂贵，在许多国家和地区还不能作为常规检查。同时，值得注意的是临床上有20%的GIST患者在治疗前肿瘤病灶的葡萄糖摄取水平不可测量，呈低水平。 一项研究显示，在GIST的173个病灶中有36个病灶（21%），直径在1

18、.0到4.7cm之间，在治疗前显示不出葡萄糖的摄取；而在这36个病灶中有17个病灶(47%)的直径2cm。,56岁，男性，新诊断空肠GIST伴有肝脏和腹膜转移： A, 治疗前 CT显示多发弥漫性转移 (箭头)和边缘增强的病灶 (箭头)； B, 3天后，FDG PET扫描显示没有可评价的葡萄糖摄取阳性的病灶。,Choi H et al. AJR Am J Roentgenol.2004;183:1619-1628.,PET扫描：假阴性,PET扫描,当CT检查不能得到可靠的诊断结果时，FDG-PET扫描检查可能起到重要的作用1； 需要注意：某些肿瘤病灶，在分子靶向治疗前进行 FDG-PET扫描检查

19、时，可能摄取较低量的葡萄糖2： 化疗或者其他药物的影响； 肿瘤生长的不均衡性（异质性）。,Stroobants S et al. EurJ Cancer. 2003;39:2012-2020.4. 2. Choi H et al. AJR Am J Roentgenol.2004;183:1619-1628.,PET-CT,目前认为，要准确评价MTT药物治疗肿瘤的客观疗效，不能仅以解剖影像学手段来确定药物效果，应同时结合形态学改变和分子功能显象，即主张采用分子影像学与解剖影像学、形态学与代谢学改变相结合的新手段。 PET-CT检查应运而生。单纯PET的解剖结构不清晰，而PET-CT将PET和C

20、T有机结合起来，优势互补, 将组织细胞的功能活动与解剖定位结合起来，清晰准确地锁定瘤灶并显示其代谢状态，因此， 与单独的PET和CT相比，能够提供更多的具有重要价值的信息。,四个评价手段比较,Choi： GIST新的评效标准,M.D.Anderson癌症中心放射科Choi副教授，首先报告了在伊马替尼治疗的GIST患者中观察到：CT的治疗后肿瘤密度的降低与FDG-PET扫描的SUVmax值下降具有显著的相关性； 因此，提出了GIST新的疗效评估标准：Choi标准。,伊马替尼治疗转移性GIST的 开放性III期多中心研究,2004年，Choi等参与了一项伊马替尼治疗转移性GIST的开放性III期多

21、中心研究。 研究目的：明确CT观察到的肿瘤密度的改变是否与FDG-PET观察到的葡萄糖代谢的改变具有相关性。,伊马替尼治疗转移性GIST的 开放性III期多中心研究,Choi等对于在M.D.Anderson癌症中心早期入组的36例转移GIST患者进行了回顾性分析，通过螺旋增强CT对伊马替尼治疗前和治疗2个月后的173个病灶进行了评估。 其中，29例患者在治疗前和治疗2个月后接受了FDG-PET检查，所有FDG-PET检查和CT检查相隔时间在1周内。肿瘤密度由CT检测中的衰减系数来确定，采用Hu（Hounsfield）单位。,伊马替尼治疗转移性GIST的 开放性III期多中心研究,结果：伊马替尼

22、治疗2周后，Hu和SUVmax分别下降16.5%和64.9%（P值均0.0001），且CT检测中Hu的下降与PET的SUVmax的下降具有很好的一致性，可以作为伊马替尼早期疗效的判断指标。 相反，根据RECIST标准得出的疗效结果，则与PET疗效结果有很大的不一致性；故如果采用RECIST标准，75%的患者仅达到疾病稳定，但实际上有70%的患者PET的SUVmax下降水平达到99%。,Choi的研究观察,后来，CHoi等还研究观察了40例GIST患者的172个病灶情况。 在伊马替尼治疗前和治疗2个月后均接受了CT和FDG-PET检查。根据FDG-PET标准确定的疗效良好的是指SUVmax值下降

23、超过70%且绝对值低于2.5。 40例患者中，治疗前FDG-PET SUVmax值为1.4-19.7（平均5.8），治疗2月后为0-13.7（平均1.4）。,Choi的研究观察,CT检查：肿瘤长径之和，在治疗前和治疗2月后分别为2.0-16.5cm（平均5.3cm）和1.4-13.1cm（平均4.2cm）；肿瘤密度，在治疗前和治疗2月后分别为45.4-156.8（平均72.8 ）和10.0-135.0 Hu（平均53.8Hu）。 FDG-PET显示：40例中有33例（83%）对治疗反应良好，治疗2月后肿瘤平均缩小了26%，有31例（94%）的肿瘤缩小了10%以上。,Choi的研究观察,表2 C

24、T肿瘤大小和密度的改变与FDG-PET疗效的相关性(n =40),Choi标准,鉴于在伊马替尼治疗晚期GIST的疗效评估中，肿瘤密度的改变与肿瘤疗效具有明显的相关性，因此Choi等提出了一种新的CT疗效判断标准（Choi标准）肿瘤长径和减少10%、肿瘤密度下降15%。 Choi等发现，如果联合考虑CT检查中肿瘤密度和肿瘤大小的变化，可以比较敏感和准确地评估伊马替尼的疗效。,Choi 评价标准,Abbreviations: CR, complete response; PR, partial response; HU, Hounsfield,Choi et al JCO 2007; 25: 17

25、53-1759,Choi的研究观察,如果按照Choi拟定的新标准，在前面的研究观察40例患者中，有32例（80%）对伊马替尼治疗有反应；而按照RECIST标准，则只有17例（43%）有反应。 因此，相对于FDG-PET扫描，Choi标准的敏感性已经达到97%，特异性为100%；而RECIST标准的敏感性仅为52%，特异性也是100%。,51岁男性，结肠原发GIST伴腹膜转移：（A）治疗前CT扫描，相对低密度的腹膜肿块（42Hu）（箭头所示）；（B）相应的FDG-PET，病灶的葡萄糖摄入明显增高（箭头所示）。（C）治疗2个月，肿块增大，但CT密度降至30Hu；（D）病灶没有明显葡萄糖摄入（箭头所

26、示），并且与临床症状好转一致。,68岁男性胃原发性GIST伴肝、腹膜转移：（A）治疗前，CT扫描显示大的系膜和肝脏肿块伴外周高密度结节（箭头所示），多个明显的肿瘤血管（箭头尖）；（B）治疗2个月后，CT扫描显示箭头所指病灶密度明显江都，周围结节和肿瘤血管已不可见。,JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY，2007,Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treate

27、d at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria. Choi et al . JCO 2007; 25: 1753-1759,材料和方法,44例GIST格列卫治疗患者入组研究，入组标准：疗前一周内进行CT及FDG-PET检查，疗后每两个月复查CT；具有RECIST定义的可测量病灶； 所有40例患者均以CT观察到疗后28个月； CT成像技术：层厚7-7.5mm，单期增强（延迟60秒）或三期增强，延迟20，40，60秒（注药速度5mL/sec

28、）。,数据分析,肿瘤体积：测量肿瘤最长径线，按照RECIST标准（5个/脏器， 10个/例）累加平均得到病例体积值； CT值：边缘描记，包括入全部肿瘤部分，三期增强病例，于门脉期测量肿瘤密度，同上累计得到病例CT值； PET SUV值：有效组标准（SUV值下降70%，绝对值2.5）； TTP（Time to Tumor Progression）：出现新病灶，出现新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大，或总的肿瘤长径增大20%而无密度减低。,结果,疗效不佳患者中，肿瘤长径缩小均未达到10%。在疗效良好患者中，治疗2个月后肿瘤密度（Hu）平均下降了31%，有27例（82%）Hu下降超过15%。疗效不佳

29、患者的Hu下降均未达到15%。 疗效良好患者中，有97%出现了肿瘤长径缩小超过10%或肿瘤密度下降超过15%；但疗效不佳者中无一例肿瘤缩小超过10%或Hu下降超过15%。,结果,有效组肿瘤长径缩小率：均值0.26 有效组病例：94%0.10 无效组病例：0%0.10 有效组肿瘤CT值缩小率：均值0.31 有效组病例：82%0.15 无效组病例：0%0.15,RECIST标准：CT评价治疗有效和无效组间28个月长期预后无统计学差异,CHOI标准：CT评价治疗有效和无效组间28个月长期预后有统计学差异,Choi文章的图例,例1 治疗前,例1 治疗后2 个月,例2 治疗前,例2 治疗后2 个月,结论

30、,结合肿瘤长径缩小10%或CT肿瘤密度（HU）减小15%的标准，其对TTP的预测能力优于RECIST标准，与PET的SUVmax值相当 A combination of the values of tumor size and tumor density on CT (a 10% decrease in tumor size or a more than 15% decrease in tumor density at 2 months of treatment) predicted the TTP as well as the SUVmax response evaluated by the

31、 new CT criteria was a significantly better predictor of TTP than ultimate partial response by RECIST.,1. Choi标准可以敏感发现治疗早 期肿瘤的生物学改变,Choi标准是一种优化的伊马替尼疗效评估方法，首先体现在能够早期发现肿瘤的生物学改变。 研究发现，伊马替尼治疗2个月后，CT监测到的肿瘤虽然有所缩小，但下降幅度较小（平均下降13%）。按照RECIST标准，大部分患者只能算做“疾病稳定”，可是病灶的PET SUVmax下降已经达到99%。因此，RESCIST标准并不能准确反映伊马替尼治

32、疗的早期疗效，会低估治疗结果。,Choi标准可以敏感发现治疗早期肿瘤 的生物学改变,事实上，一些患者在治疗早期尽管临床症状明显改善，FDG摄取也显著下降，但是肿瘤会因出血等原因出现增大。但是，伊马替尼治疗有效的患者，平均肿瘤密度（Hu）值会在2个月时出现显著下降。,Choi标准可以敏感发现治疗早期肿瘤 的生物学改变,研究者认为：在疗效评价中，综合考虑肿瘤大小、肿瘤密度（Hu）、是否存在肿瘤结节以及肿瘤血管的变化，才能够更好地判断治疗效果。当然肿瘤血管的变化是治疗反应最特异的指标，但仅见于个别的病灶。 CT上Hu的下降往往反映肿瘤发生了坏死或囊性、粘液变性。因此，Hu的测定也可以定量评估治疗的反

33、应。Hu的降低和肿瘤血管的减少还提示伊马替尼可能具有抗血管生成作用。,2. Choi标准的疗效与患者的预后 具有相关性,Choi等的研究不仅证实了CT标准可以对伊马替尼的疗效进行准确的评估，而且可以作为预后指标，预测伊马替尼对转移性GIST生存期的影响。 对40例患者随访28个月的分析，结果显示，如果用RECIST标准对肿瘤治疗反应进行评价，疗效良好者和疗效不佳者的长期预后（TTP）没有显著性差异（P=0.35）。而用PET或Choi标准将患者分为疗效良好者和疗效不佳者，那么随访28个月时的TTP则有显著性差异，PET标准和Choi标准的P值分别为0.01和0.04。,根据Choi标准划分的疗

34、效良好患者和疗效不佳患者的TTP: 如果联合CT检查的肿瘤大小和肿瘤密度对疗效进行评价，疗效良好组和疗效不佳组随访28个月的长期预后有显著性差异（P=0.04）,Choi标准的疗效与患者的预后 具有相关性,Benjamin等在对于另一组患者的观察中验证了Choi标准的有效性。 58例GIST患者接受伊马替尼治疗，分别按照RECIST标准和Choi标准进行了疗效评价。治疗2个月时达到Choi缓解标准的患者的TTP显著优于未达到缓解的患者（P = 0.0002），而根据RECIST标准划分的缓解情况与TTP则没有显著的相关性。,Choi标准的疗效与患者的预后 具有相关性,在联合了Choi研究中的4

35、0例患者后，对98例患者的联合分析表明，Choi疗效判断标准与TTP显著相关，而RECIST标准没有这种相关性。 在随访60个月的生存分析中，同样发现治疗2个月时达到Choi疗效良好标准的患者，疾病特异生存率（DSS）显著优于疗效不佳的患者（P=0.04），而根据RECIST标准划分的缓解情况则与DSS没有相关性。因此，作者认为，至少是在GIST治疗领域，应当放弃RECIST标准，采用Choi标准。,SUV值（2.5）作为疗效评价标准 与GIST的长期预后相关,月,Van den Abbeele, ASCO 2002,Choi标准的疗效与患者的预后 具有相关性,最新的研究也证实： Choi标准

36、作为伊马替尼临床疗效判断标准的敏感性与FDG-PET类似；而且Choi标准与至疾病进展时间（TTP）和疾病特异生存时间（DSS）具有明确的相关性。,RECIST标准和Choi标准评价GIST长期预后的价值,根据 RECIST标准判断有效患者与 无效患者的TTP差异,无进展患者比例,观察超过28月，有效患者和无效患者的长期预后无明显差异(P=0.35),根据 Choi标准判断有效患者与 无效患者的TTP差异,观察超过28月，有效患者和无效患者的长期预后存在明显差异（P=0.04),Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759,Choi标准是当前最佳的疾病进展 预测指标(n

37、=40),Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759,对于判定疾病治疗有效和无效的界限，Choi标准 (最大长径之和减少10%或肿瘤密度降低 15%) 是最好的疾病进展预测指标，与 FDG-PET的评价效果相当,Choi标准作为GIST疗效评价标准的敏 感性与特异性与PET扫描相当,Choi标准是评价伊马替尼治疗GIST患者 疗效的最佳标准,Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759,根据Choi标准判断的疗效与长期 预后具有明显的相关性,观察时间超过28个月，根据Choi标准判断有效患者和无效患者的长期预后具有明显差异 (P=0.0002)

38、,Choi,Benjamin et al JCO 2007; 25: 1760-1764,在测试组(n=58)：有效患者和无效患者TTP差异,RECIST,在所有患者中(n=98)研究疗效判断方法与长期预后的相关性,在更多患者研究中，根据 RECIST标准判断的有效患者和无效患者的TTP无明显差异 (P=0.1), 但是根据Choi标准判断有效患者和无效患者的 TTP具有明显差异 (P=0.0002),Benjamin et al JCO 2007; 25: 1760-1764,P=0.1,P=0.0002,Choi,RECIST,在所有患者中(n=98)研究疗效判断方法与长期预后的相关性,随

39、访60月，根据Choi标准判断格列卫疗效，DSS在有效患者和无效患者中具有明显差异 (P=.04),随访60月，根据RECIST标准判断格列卫疗效，DSS在有效患者和无效患者中无明显差异(P=0.45),Benjamin et al JCO 2007; 25: 1760-1764,评价疾病相关的生存时间（DSS）差异 (N=98),Choi,RECIST,CHOI标准的特点,同时考虑形态大小（长径）和内部成分（CT值）双重因素； 降低长径阈值标准（30%10%）,更加符合分子靶向治疗GIST的生物学行为特点； 考虑进“囊中结”、“块中结”这些GIST治疗过程中的独特因素。,典型病例 1,68岁

40、男性原发胃GIST，肝脏、腹腔 内转移 治疗前CT扫描： 系膜、肝脏转移灶，伴有多发高密度结节 清晰可见的肿瘤血管 治疗后(2个月)CT扫描： 病灶体积缩小，密度降低 肿瘤结节及血管消失,Choi H et al. AJR Am J Roentgenol.2004;183:1619-1628.,典型病例 1,典型病例 2,77岁，男性，原发胃GIST、多发肝转移 (A) 治疗前：动脉后期肝脏病灶，伴有周围高密度结节；可见多发肿瘤血管； (B)治疗后2月：肿瘤密度下降，增强结节消失。血管不可见。,Choi et al JCO 2007; 25: 1753-1759,3. Choi标准差异性小，可

41、重复性强,Cambridge GIST研究组：2007年 ASCO会上报告: Choi标准比RECIST标准更加敏感，差异性小，可重复性强； 随访18个月数据与研究3个月比较，疗效评价的差异性较小； 在15%的病灶中出现穿孔、钙化和出血等改变，这些病变会改变肿瘤病灶的密度； 建议：疗效评价需要专业的放射科医师参加。,V.R.Bulusu et al. ASCO 2007 10019,总结,对于分子靶向药物，特别是伊马替尼治疗GIST的疗效及时而准确的评价，具有非常重要的临床意义： 伊马替尼治疗中断后，肿瘤迅速进展。 传统的体积为主的疗效评价方法（包括WHO标准和RECIST标准）都具有明显的局

42、限性： 明显地低估治疗的疗效； 与生存指标的关联性差。,总结,与RECIST标准相比，Choi标准： 1).能够更早期、更敏感地评估伊马替尼治疗转移性GIST的疗效。在对伊马替尼早期疗效的评估方面， Choi标准与FDG-PET有非常好的一致性。 2).更有效地预测患者的TTP和DSS等生存指标，在治疗早期按照Choi标准区分的疗效良好和疗效不佳患者，远期生存结果（TTP和DDS）有显著性差异。,总结,3). Choi标准的特异性也强，差异性小，可重复性好。 注意：采用Choi标准，应谨慎地评估特殊病效，比如穿孔、钙化以及出血；同时，临床医师需要与有经验的放射科医师紧密合作。 当CT检查不能得到确切的结果，应该考虑进行FDG-PET或PET/CT检查。,总结,综上所述，近年来的一些临床研究，已经证实了Choi标准的重要价值，Choi标准是在GIST治疗中对伊马替尼以及其他分子靶向药物客观疗效进行评估的最优化的标准，应当在临床实践和研究中积极推广，并且扩大病例进一步完善或改进。 同时，这一标准对于采用分子靶向药物治疗其他实体肿瘤疗效评价的价值也非常值得进一步探索和借鉴。,谢 谢 !,