内科护理学(2).ppt

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1、,循环系统,循环系统疾病,病人护理,教学内容 循环系统的结构与功能 循环系统疾病的诊断 常见症状护理,教学目的 了解循环系统的结构与功能 熟悉循环系统疾病的诊断 掌握常见症状护理,第一节 概述,循环系统的结构功能 1.心脏 （1）组织结构 （2）传导系统 （3）血供 2.血管 3.调节循环系统的神经体液,心脏的位置,心脏内部解剖,心脏内部解剖,心脏内部解剖,心脏内部解剖,瓣膜,冠状动脉循环,冠状动脉循环,传导系统,传导系统,循环系统疾病的诊断,病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断,循环系统疾病护理评估,（一）病史 1患病及治疗经过 2心理社会资料 3生活史及家族史,（二）身体评估 1生命体征

2、2一般状态 3胸部检查 4心脏检查 5腹部检查 6周围血管检查,（三）实验室及其他检查 1血液检查 2心电图检查 3动态心电图 4心电图运动试验 5超声心动图 6选择性心血管造影术 7气囊漂浮导管检查术 8经食管电生理检查,第二节 常见症状体征的护理,心源性呼吸困难 常用护理诊断 (1)气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关 (2)活动无耐力 与氧的供需失调有关 (3)焦虑 与呼吸困难影响病人的日常生活及睡眠、病情呈加重趋势有关,呼吸困难,目标 (1)病人呼吸困难明显改善或消失 (2)活动耐力逐渐增加，活动时无 明显不适 (3)情绪稳定，能积极配合治疗与 护理,护理措施及依据,(1)气

3、体交换受损 1)休息与体位 2)给氧 3)遵医嘱用药 静脉输液时严格控制滴速，通常 是20-30滴分，防止诱发急性肺水肿 4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改善， 皮肤发绀是否减轻，血气分析结果是否 正常等,(2)活动无耐力 1)评估病人活动耐力 了解病人过去和现在的活动型态，评估病人恢复以往活动型态的潜力有多大 2)制定活动目标和计划 根据病人身体情况确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量,3)监测活动过程中反应 活动中出现明显心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。以此作为限制最大活动量的指征 4)协助和指导病人生活自理 5)出院指导 出院前根据病人居

4、家生活条件如所住楼层、卫生设备条件以及家庭支持能力等修订活动计划,心源胜水肿,1护理评估 2常用护理诊断 (1)体液过多 与右心衰竭引起体循环淤血等有关。 (2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、强迫体位或躯体活动受限有关,3目标 （1） 病人水肿减轻或消失。 （2）皮肤完整，不发生压疮。 4护理措施及依据 (1)体液过多 1)休息与体位 2)饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性，适当限制液体摄入量,3)病情监测 定期测体重，必要时 记录24h液体出入量 4)用药护理 遵医嘱使用利尿剂， 观察用药后尿量、体重变化及水肿消 退情况 (2)有皮肤完整

5、性受损的危险 1)保护皮肤,2)观察皮肤情况 水肿部位及其他受压处皮肤有无发红、破溃现象。 3)一旦发生压疮，积极按压疮进行 护理 5.评价 (1)病人水肿减轻或消失。 (2)皮肤无破损，未发生压疮。,胸痛,常见的心源性胸痛有： 心绞痛：其特点是常在体力活动、情绪激动时发作，疼痛部位多在胸骨体中上段的后方，呈压榨样疼痛，有压迫感及紧缩感，常放射至左肩、左臂内侧； 急性心肌梗死时疼痛更严重，持续时间更长，可伴有休克、心力衰竭或心律失常；,急性心包炎常有尖锐的心前区痛，多在胸骨左缘和心前区； 急性心肌炎多为心前区闷痛； 主动脉夹层分离时疼痛剧烈难以忍受，呈刀割样或撕裂样； 心脏神经官能症可有心尖部

6、乳头下的持续隐痛或闷痛，也可为极短促的针刺样痛。,护理评估,1健康史 了解心前区疼痛的特点、诱发因素；心血管神经官能症无心脏病史，多伴有失眠、健忘等精神因素。 2身体评估 包括呼吸、心率、血压、脉博及面容与表情状况等。 3辅助检查 评估心电图检查 判断冠状动脉供血状况。冠状动脉造影对心肌缺血诊断具有确诊价值。,护理诊断 疼痛 与心肌缺血、缺氧、炎症累及心包有关,护理措施 1严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。必要时进行心电、血压监护 2病人疼痛发作时立即停止活动，卧床休息，按医嘱给氧 3保持情绪稳定 4教会患者及家属在紧急情况下的处理方法,心 悸,定义：是指病人自觉心跳并伴有心前

7、区不适感 原因：心律失常，如窦性心动过速或过缓、明显的窦性心律不齐、期前收缩、阵发性心动过速、心房颤动、高度房室传导阻滞等,心脏搏动增强，如情绪激动、甲状腺功能亢进、贫血、发热以及药物影响（阿托品、肾上腺素等） 心神经官能症：心脏本身无器质性病变，由于焦虑等因素诱发心悸，这些症状可在促发因素去除后消失 更年期综合征亦常主诉心悸,护理评估,1健康史 了解引起心律失常的原因及其他功能性因素，心悸引起不适可伴有呼吸困难、发热、胸痛或晕厥 、抽搐等 2身体评估 检查心率、心律、脉率及血压变化 3辅助检查 心电图、动态心电图、超声心动图等分析心悸原因,护理诊断 心输出量减少 与各种心律失常有关,护理措施

8、 1严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化 2调整饮食，避免摄入剌激性食物、饮料、戒烟酒 3消除焦虑情绪，避免心悸加重，指导病人自我调节情绪 4遵医嘱给予病人药物治疗,心源性晕厥,1.定义：由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失 2.原因： 心律失常 各种心脏病引起心排血量急剧减少 如：心脏瓣膜病、心肌梗死、心肌疾病 、心脏压塞、左房粘液瘤.,3.表现： 一般脑血流中断2-4s即可产生黑朦；中 断5-10s可出现意识丧失；超过10s则除意识 丧失外，尚可出现抽搐。这类由于心排血量 突然下降而产生的晕厥称阿-斯综合(Adams- Stokes s

9、yndrome)，先兆症状常不明显，持 续时间甚短。反复发作的晕厥系病情严重和 危险的征兆 常用护理诊断 有受伤的危险 与晕厥发作有关,护理措施及依据 (1)休息与活动 发作频繁-卧床休息，加强生活护理。应避 免单独外出，防止意外 (2)避免诱因 避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变 体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧， 以免摔伤。 (3)遵医嘱给予治疗 抗心律失常的药物或配合人工心脏起搏治疗； 有手术指征时尽早接受手术或其他治疗,beybey,心力衰竭,心力衰竭,教学内容: 1.概念 2. 心力衰竭病因及机理 3. 临床表现 4.辅助检查 5.诊断要点 6.治疗要点 7.护理评估 8

10、.常用护理诊断 9.护理措施及依据 教学目的 1.熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点 2.掌握临床表现;护理诊断及护理措施,概述,概述,定义,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩,功能的障碍,慢性心力衰竭,病因与发病机制 1.基本病因 （1）心肌损害 （2）心脏负荷过重 前负荷过重 后负荷过重 循环前负荷过重,2.诱因,诱 因,感染,心律失常,过度体劳及 情绪激动,妊娠与分娩,血容量增加,治疗不当,其他,发 病 机 制,1、Frank-Starling机制,2、神经体液的代偿机制 1）交感神经兴奋性增加 2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3）体液因子的改变： （1）心钠肽和

11、脑钠肽（ANP和BNP）房压增高 ANP分泌增加，对抗肾上腺素、 RAS的钠水 潴留效应。 BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同 心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱,（2）加压素（AVP）垂体分泌，抗利尿 、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受 心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性 下降， AVP释放不能受到相应的抑制血浆 AVP升高，水潴留，血管收缩 （3）内皮素：心衰时，受血管活性物（去 甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增 加 强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏 重塑,3、心肌损害与心室重构 心室扩大与心室肥厚在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网

12、等均有相应变化，即心室重构过程。 最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段,临床表现,1左心衰 呼吸困难 (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现： 全身缺血： 肾：尿少、肾功减退,体征,心脏：左室大 HR 心尖s3、 P2 脉搏：交替脉 肺部：湿罗音 原有心脏病的体征,2右心衰,症状:食欲不振 体征:颈静脉充盈 心脏体征 3全心功能不全 4心功能分级： 心功能级 心功能级 心功能级 心功能级,图,图,血液、尿液常规检查 X线检查 心电图 超声心动图：EF50% 心-肺吸氧运动试验：1）最大耗氧量

13、 （VO2max）正常20 ml/(min.kg) 2）无氧阈值，正常14ml/(min.kg) 创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振 (PCWP12mmHg、CO：5-6L/min、CI2.5L/minm2、CVP:50-120mmH2O) 当PCWP18mmHg-肺淤血 PCWP达30mmHg-肺水肿,实验室及其他检查,诊 断 要 点 1）表现 2）原有心脏病体征 3）辅助检查 诊断包括： 病因、病解、病生诊断 心功能诊断,治疗要点,1病因和诱因的治疗 2减轻心脏负荷 （1）休息 （2）饮食 （3）利尿剂：制剂与用法,（4）血管扩张剂 1）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油 硝酸异

14、山梨醇 2）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-I、硝普钠,3增强心排血量 （1）洋地黄类药物 制剂与用法： 1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达 高峰,4-8h获最大效应 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min 起效，1-2h达高峰， 总量0.8-1.2mg 适用于： 3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h 达高峰 总量0.5-0.75mg 适用于：,（2）非洋地黄类正性肌力药物,1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4抗肾素-血管

15、紧张素系统药物 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 1）作用：,扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 2）制剂： 卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-10mg 1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d （2）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用 5受体阻滞剂：,常用的护理诊断 1气体交换受损-与有关 2体液过多-与有关 3活动无耐力-与有关 4潜在并发症 洋地黄中毒,护理措施及依据,1气体交换受损 （1)休息与饮食 （2)给氧 （3)遵医嘱用药 （4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改 善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果 是否正常、药物疗效等

16、,2体液过多 （1）水肿的评估 （2）饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性 （3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）输液护理 （5）皮肤护理,3活动无耐力,（1）评估心功能状态 （2）根据心功能分级制定活动计划 （3）活动过程中的监测 4潜在并发症 洋地黄中毒 （1）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加毒性,给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉

17、医生，必要时监测血清地高辛浓度 （2）密切观察察毒性反应：心脏反应 胃肠道反应、神经系统反应在维持量给药法很少见 （3）协助处理： 停用洋地黄和排钾利尿剂： 补充钾盐： 纠正心律失常,保 健 指 导,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访,急性左心衰竭,病因与发病机制 1病因： （1）急性弥漫性心肌损害AMI，急性心肌炎 （2）心脏排血受阻重度二狭，左房粘液瘤 （3）严重心律失常尤其快速性的,（4）急性瓣膜口血液返流SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳头肌断裂或功能不全 （5）快速或过量输液 （6）高血压危象 2机制：导致左心排血

18、量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿,临床表现,症状： 体征 诊断要点 急性肺水肿的处理 1体位;轮流结扎四肢 2吸氧 3迅速建立静脉通道，遵医嘱用药 （1）吗啡 （2）快速利尿剂,（3）血管扩张剂：血压维持100mmHg左右 1）硝普钠：连续用药不宜超过24h 2）或硝酸甘油静滴，血压降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用 3）酚托拉明0.1mg/min开始，5-10min调整一次，最大1.5-2.0mg/min （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱,4用要注意事项 5监测病情、保持 呼吸道通畅 6心理护理,总 结,1、心衰的定义 2、慢性心衰的病因、表现 3、慢性心衰主要用药 4、护

19、理 5、急性心衰的表现及处理措施,心律失常 Cardiac arrhythmia,概念与分类,常见的心律失常,护理诊断、措施,掌握心律失常的ECG,护理诊断和护理措施,简述严重心律失常的临床表现,健康教育,叙述健康教育,教学内容,教学目的,病因、表现及治疗要点,心律失常分类,心律失常引起的血液动力学变化,1心率快慢的影响,2心律不齐的影响,3心房与心室运动不协调的影响,4两侧心室收缩不协调的影响,窦性心律失常 窦速,常见的心律失常,窦性心律的概念,窦速,定义,病因：生理性、病理性,临床表现,症状,体征：HR：100-160次/分，少数可达180,心电图特点,治疗原则,病因治疗,镇静剂,受体阻断

20、剂,窦缓,定义,病因,临床表现,症状,体征,生理性,病理性,颅压增高,阻塞黄疸,药物过量,心脏病,甲状腺功能低下,心电图特点,治疗原则：病因治疗、提高心室率,窦性心律不齐,窦性停搏,窦性停搏,病因,心脏病,药物中毒,受体阻滞剂过量,心电图特点,临床表现 可出现头晕、晕厥甚至抽搐,病窦综合征,病因,窦房结及其周围组织病损,窦房结功能被抑制,纤维化、退性行变,淀粉样变性,某些感染,供血少,洋地黄、奎尼丁等,定义,临床表现,头晕,记忆力减退,阿斯综合征,心悸,心绞痛,心衰,休克,临床表现,心电图特点 窦缓：HR50/分 运动试验、阿托品试验HR90/分 窦性停搏 窦房阻滞 窦房阻滞与房室阻滞并存 慢

21、-快综合征：房扑、房颤、房速,无症状者密切观察,有症状者首选起搏治疗,慢-快综合征：起搏治疗窦缓，抗心律失常药物治疗心动过速,治疗原则,治疗原则,期前收缩（过早搏动）,概念,定义,分类,临床表现,症状,体征,ECG特点,病因,生理性,器质性心脏病,药物、电解质紊乱,房性早搏ECG特点：,房早ECG,房室交界性早搏ECG特点,室性早搏ECG特点,室性早搏ECG特点：,RonT,房性交界性,镇静剂,受体阻滞剂,异搏定,心律平,胺碘酮,药物治疗,室性,无器质性心脏病,无症状不用,症状明显,避免诱因,慢心律,普罗帕酮,双异丙吡胺,病因治疗,药物,治疗要点,胺碘酮,急性心肌缺血： 急性心梗伴发室早利多卡

22、因静滴-避免 室速、室颤发生, 无效改用静注普鲁卡因酰胺 慢性心脏病变： 如心梗后或心肌病发生室早可选低计量胺碘酮,阵发性心动过速 Paroxysmal tachycardia,病因,概念,分类,定义,室上速,室速,非持续性,持续性,室上速,无心脏病的人,预激综合征病人常伴发,各种器质性心脏病,药物中毒,器质性心脏病,药物中毒,电解质紊乱,间期延长综合征,个别无器质性心脏病,QT,最常见于急性心梗,室性阵发性心动过速,室上速,突然发作，突然停止,发作时,症 状,听诊,心悸,头晕,胸闷,心绞痛,心功能不全,休克,心律规则，心率150-250次/分,临床表现,HR：140-220次/分，心律稍不规

23、则，S1强度可不一致,症 状,发作30S,（血液动力学障碍）,心绞痛,呼吸困难,血压降低、少尿,晕厥,休克甚至猝死,听 诊,室速表现,ECG特点,首选维拉帕米,ATP,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,地尔硫卓,同步直流电复律,射频消融术,亦可抗心动过速起搏治疗,治疗要点,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,阵发性室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,扑 动 与 颤 动 trial flutter and atrial fibrillation,病 因,概 念,分 类,心房扑动与颤动,心室扑动与颤动,房扑与房

24、颤,大多器质性心脏病,室扑与室颤,器质性心脏病与临终前发生的心律失常，多见急性心梗、心肌病、重低血钾、洋地黄、胺碘酮、奎尼丁中毒,房扑与房颤,症状,体征,诱发心衰等,室扑与室颤,迅速出现意识丧失、抽搐、继之呼吸停止，心音消失，脉搏触不到、血压测不到,临 床 表 现,ECG特点,ECG特点（房扑）,房颤,室颤,慢性,病因治疗,急性初次发作心率快,洋地黄,阵发性,常自行终止,持续性,药物控制心率后,药物复律（普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮）,或同步直流电复律,心房颤动,维拉帕米,治 疗 要 点,受体阻滞剂,永久性,抗凝 (华法林）,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素,若波幅高大立即非同

25、步直流电复律,室扑与室颤,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,概念,定义,分度,极少数迷走张力增高,多见于器质性心脏病,药物中毒,电解质紊乱,甲减,不完全AVB,病因,度AVB,1度AVB无症状,度AVB,心悸,听诊可出现心音脱漏,型,常有心悸,易发展为三度AVB,症状,常发生阿-斯综合征,听诊S1强弱不等，可闻大炮音，HR：20-40次/分，BP降低,型,临床表现,ECG特点,ECG特点,传导比例常呈3:2、5:4,ECG特点,常呈2:1、3:2传导,ECG特点,治疗要点,病因治疗,心率慢有症状,阿托品,异丙肾上腺素,心率40次/分,阿斯发作,首选安装起搏器,治疗要点,谢谢,thank you,返

26、回,抗心律失常药物,类,抗心律失常药物,类,1A,奎尼丁、普卡、丙比胺,1B,利多卡因、美心律、苯妥英等,1C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,抗心律失常药物致心律失常,抗心律失常药物致心律失常,室性心律失常,IA类奎尼丁,多形性室速或尖端扭转型室速,单形性室速,应用IC类氟卡尼、恩卡尼后,双向性室速，多见于应用洋地黄后,室上性快速心律失常,房速伴AVB,非阵发性交界性心动过速,缓慢型心律失常,应用洋地黄,多见应用类、类抗心律失常药和洋地黄等,快速房扑房颤,用药期间的护理,严重窦缓

27、,窦性停搏,高度AVB,其他心律失常：发生在器质性心脏病引起明显血流动力学变化应及时处理。,室扑室颤,频发室早,室速,协助医师执行急救措施,立即非同步直流电除颤,立即心肺复苏,保持皮肤的完整性,持续心电监测的应每天更换电极片粘贴位置，如皮肤发红，用温水擦洗并按摩,电击除颤前应在电极上涂导电糊或用盐水纱布隔开病人的皮肤，避免电击伤,心肺复苏操作应按正确方法和步骤实施,心脏起搏器安置术、导管射频消融术后保持敷料清洁干燥，更换敷料时严格无菌操作，检查伤口有无感染的体征。监测体温、血象变化，遵医嘱给予抗生素,健康教育和出院指导,紧张或激动诱发或加重心律失常建议更换较轻松的工作，调整生活习惯,运动有诱发心律失常的危险，建议做较轻微的运动或最好家人陪同下运动,安置永久起搏器或转复除颤器(1CD) 应距电磁辐射物至少10m，如磁铁、微波炉、电视机、手机等，注意电池使用情况并及时更换，定期评估仪器的效能。随身携带急救卡片，上面标明病人姓名、家庭联系电话、安装起搏器或ICD的型号、主管医师的电话等,预激综合征 （WPW综合征）,指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。 其解剖学基础是，在房室的传导组织以外，还存在一些肌束构成房室旁路。,