中国2型糖尿病防治指南解读.ppt

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1、中国2型糖尿病防治指南解读,海军总医院内分泌科 郭启煜,什么是指南？,为辅助医务工作者和患者就一种临床问题作出恰当的决定，而根据目前能够得到的最好证据做出的系统性阐述,Field MJ, Lohr KN. Washington, DC: National Academy Press, 1990.,美国国家科学院,我国糖尿病防治仍面临巨大挑战,患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万 成为我国主要致残致死原因 2006年位居住院患者病因第10位 城市居民死亡原因第6位 相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强,2004年后糖尿病学的新进展,循证医学进展

2、 DCCT-EDIC、UKPDS、Steno-2等研究及其后续研究表明 治疗性生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等在糖尿病防治中的重要作用 多个国际新指南、共识颁布 2005年IDF 2型糖尿病指南 2005年IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗 2006年ADA-EASD高血糖管理共识 2007年ESC-EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 2007年IDF 2型糖尿病预防共识 2007年IDF餐后血糖管理指南,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标

3、 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,中国糖尿病患病人数居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百万,我国糖尿病患病率的快速增长,兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点） 血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖,流行病学： 我国糖尿病患病率呈显著上升趋势,糖尿病患病率,我国

4、几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF

5、的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人,我国糖尿病的流行特点（1）,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主,我国糖尿病的流行特点（2）,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（3）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点（4）,1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病

6、患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。,糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,糖代谢的分类,血糖值为 mmol/L, * 为单纯性 IGT或 IFG,糖尿病诊断标准,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖

7、病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查,糖尿病诊断标准,如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,理想调查,指南,欧洲/中国心脏调查 仅查FPG糖尿病的漏诊率较高,人群比例 (%),人群比例 (%),欧洲心脏调查 漏诊2/3,中国心脏调查 漏诊80,糖尿病的分型 (WHO,1999),1. 1 型糖尿病 1.1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾

8、病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病 (GDM),中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,基本原则,近期目标 控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,血糖控制目标及状态分

9、类,糖尿病的管理 血糖控制应重视血糖总体达标,血糖控制目标,血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合判断 HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估2-3 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否合理 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正常水平,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 受条件所限无法测血糖时也可以采用尿糖测定,血糖监测时间,餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者

10、餐后2小时血糖监测 空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖,Diabetes Care 2003;26:881-885.,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,贡献率 (%),HbA1c (%),空腹及餐后血糖对整体糖负荷的贡献率,HbA1c6.2%时PPG贡献为80%,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率,HbA1c达标（7.0%

11、）,Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:280,糖尿病的管理：饮食治疗,饮食治疗,原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%-10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关,与碳水化合物供能比55%者相比,12%,22%,碳水化合物供能比在55%65%

12、之间 糖尿病患病率减少,碳水化合物供能比在65%之间 糖尿病患病率减少,王德陇：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67.,在合理的饮食结构下，阿卡波糖有更好效果,指南： -糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,我国饮食结构与其他国家比较,与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高,占每日功能百分比,体力活动,运动频率和时间为每周至少150分钟 中等强度的体力活动,包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为轻或中度,运动项目要

13、和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,糖尿病的治疗：降糖药的种类,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐

14、时胰岛素+基础胰岛素,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白HbA1c仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,胰岛素的起始治疗,对新诊断的与 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中 (包括新诊断的 2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的 体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗

15、中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上， HbA1c 较高的 2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法： 起始的胰岛素剂量一

16、般为 0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗),使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法： 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4单位，直到血糖达标,2型糖尿病治疗程序图,根据体重选择治疗方案,饮食、

17、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,超重肥胖患者,3个月血糖未达标,3个月血糖未达标,饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,正常体重患者,3个月血糖未达标,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重 + 加用以下药物中的一种或多种： 二

18、甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程,中国人体型比不上西方人肥胖,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者平均BMI多超过30 kg/m2 中国2型糖尿病防治指南（2007）,拜唐苹在中国患者控制血糖效果显著,Pan changyu，et al. Clin drug Invest 2007;27(6):397-405,(n=2550),中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖

19、尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,老年糖尿病,指年龄60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病的特点 绝大多数为T2DM。流行病学资料表明，T2DM患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的T2DM和IGT的患病率为 10%20% 多数起病缓慢，多无症状 ，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心 、脑血管意外以及视力改变等,老年糖尿病治疗的注意事项,老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二甲双胍 心功不全者避免使用噻唑烷二

20、酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等以避免低血糖 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量 血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,低血糖,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量 ，谨慎的调整剂量。 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进

21、餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备 。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒 。,低血糖是血糖达标的最大障碍,UKPDS (2型糖尿病),DCCT (1型糖尿病),1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,强化血糖控制增加低血糖发生风险,严重低血糖人数/年（%）,传统治疗,强化治疗,英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率,Diabetes Care.

22、 2001; 24(8): 1342-7.,降糖药物与低血糖,胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖,口服降糖药,严重低血糖事件/100病人年,胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,13倍,Leese GP, et al. DiabetesCare 2003;26:11761180,苏格兰 N=8655 1年,胰岛素促泌剂诱发的低血糖,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60.,2.Saloranta C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176,拜唐苹控制血糖,具有“消峰去谷”作用,

23、Eur J Clin Invest. 1994; 24 Suppl 3: 40-44.,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,Glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,格列本脲组,拜唐苹(Glucobay) + 格列本脲组,拜唐苹(Glucobay)组,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,29,10,0,低血糖发生比例（）,N84 2型糖尿病患者 阿卡波糖(acarbose)100 mg/日; 优降糖3.5 mg/日,拜唐苹与胰岛素合用减少低血糖发生率,实用临床医学 2004; 5

24、:7-9,低血糖发生次数,P0.001,n=82, T1DM,86,25,0,25,50,75,100,预混人胰岛素,预混人胰岛素+拜唐苹(Glucobay),中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,糖尿病慢性并发症 糖尿病患者大血管病变患病率高,患病率,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51

25、.,来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961）,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90,欧洲心脏调查 超过2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中国心脏调查 约80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中国7个城市52家医院（n=3513）,与空腹血糖相比 餐后血糖与心血管危险关系更为密切,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/

26、L) 经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA研究,拜唐苹显著降低IGT和T2DM患者 心血管事件发生率,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,中国2型糖尿病防治指南主要

27、内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 高危人群筛查和2型糖尿病预防 糖尿病初诊和随诊简要方案,糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群,Diabetes Care 1999; 22: 1490-93.,强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险 大庆研究,31,43.8,饮食控制,42,46,危险下降 (%),46.0,41.1,67.7,6年糖尿病 累积发病危险(%),饮食+运动,运动锻炼,对照,Diabetes Care 1997;20:53744.,DPS: Diabetes Prevention

28、Study Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:134350.,强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险 芬兰DPS研究,拜唐苹降低糖尿病发病率与年龄性别无关,P值,25 %,0.0015,21 % 31 %,0.0559,0.0084,23 % 29 %,0.0382 0.0089,24 % 30 %,0.0269 0.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄 (岁), 55 55,性别,男 女,BMI (kg/m2), 30 30,有利于安慰剂,发病率降低,Intent-to-treat population,

29、Lancet 2002;359:20727,二甲双胍降低糖尿病发病危险与基础BMI有关 （DPP研究）,BMI: body mass index, DPP: Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393403.,二甲双胍在年龄60岁或BMI 35kg/m2的人群可能无效,拜唐苹降低IGT人群的糖尿病发病风险 在中国更显著,8.2%,87.8%,76.8%,糖尿病的发生率（%）,Chin J Endocrinol Metab 2001; 7: 13

30、1.,中国6中心临床研究,新指南的特点,明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用 6.1mmol/L 而非ADA推荐的5.6mmol/L 突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二级预防和三级预防提出了明确的目标和措施 重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理 糖尿病的预防措施更强调有效性 T2DM的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物干预,治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点 对于新诊断的2型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体重指数分为超重/肥胖患者和非超重患者 超重/肥胖患者首选双胍类

31、口服药物，3个月后如果HbA1c6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗 非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的药物，包括胰岛素,新指南的特点,新指南的特点,胰岛素治疗中强调了三个步骤 基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案 当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择 当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和基础同时补充的方案 强调早期达标的重要性 新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，而不需要3个月的观察等待 在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极的药物治疗方案,新指南的特点,血糖控制目标更为严格 在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常 特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准 强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治疗章节 结合中国2型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处理糖尿病,指南不是指令 指南具有阶段性,谢谢大家!,