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1、临床血脂2011,赵水平 中南大学湘雅二医院,临床血脂的现状,强调对高危人群的积极降胆固醇治疗。 LDL-C尽可能降至低些。 降脂药物应坚持长时间服用。,ESC2010报告： 欧洲经验：心血管病可防可控！,CHD死亡率 (65岁男性, 1980-2006),瑞典数据： CHD死亡率下降，胆固醇管理贡献巨大,危险因素控制不佳 糖尿病 +5% 肥胖 +2% 危险因素控制 胆固醇 -40% 吸烟 -9% 血压 -7% 治疗 AMI -6% 二级预防 -9% 心衰 -7% 心绞痛 -4% 高血压 -4%,2002年与1986年预期相比, CHD死亡人数减少13,180人,波兰心血管防治同样取得巨大成功
2、 (0-64岁人群CVD死亡率),心血管拐点,心血管拐点,进一步分析发现, CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理,胆固醇升高是冠心病 致病性危险因素,动物试验 流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 大规模临床试验结果,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT
3、2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀，15年不懈探索 奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,2008,JUPITER,胆固醇不高且无冠心病者临床获益,减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少PCI/CABG)需求 减少中风 减少总死亡率,大量临床证据表明： 他汀获益显著,2009年他汀荟萃分析继续肯定 他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用,Clin Ther. 2009
4、;31:236-244,每降低1.0 mmol/L LDL-C，则心血管风险降低： 主要血管事件风险降低20% 主要冠脉事件风险降低23%,LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%） 58项临床试验（治疗者76359；安慰者71962）,WHO心血管病预防指南推荐： 他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用,临床血脂2011,LDL-C降低目标值探索 他汀用于冠心病一级预防是否有益？ 降脂可有效防治中风 老老年人是否需要进行降脂治疗,LDL-C低目标值的探索,LDL-C更低是否仍获益？ 极低LDL-C水平可能带来的危险吗？,LDL C最佳值？,67 mg/dl for atherosclerosis
5、 progression (from IVUS) 57 mg/dl for primary prevention data 30 mg/dl for secondary prevention data,J Am Coll Cardiol 2004;43:2142,脑出血,横纹肌溶解症,极低LDL-C浓度患者应用他汀可改善生存率. Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival (Circulation. 2007;116:6
6、13-618.),JUPITER： 在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C 降至55 mg/dL,JUPITER Very Low LDL-C Subgroup Data Adverse event rate per 100,000 person-years,Hsia J et al. Circulation 2009; 120 (Suppl): S499-S500; Abs 1422,低LDL-C水平耐受良好,LDL-C低至25-60mg/dL可满足生
7、理需要。 LDL-C80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化。 新生儿LDL-C浓度为30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。,JACC 2008;51(15):1512-1524,ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化, 理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，
8、以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24,他汀与冠心病一级预防,他汀与冠心病一级预防,The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials J J Brugts, T Yetgin, S E Hoe
9、ks, A M Gotto, BMJ 2009;338;b2376;,结 果,10 项试验，共计70 388人，34%为女性，23%有糖尿病. 平均随访4.1年. 他汀降低死亡危险12% (odds ratio 0.88)。 减少主要冠脉事件30% (0.70, 0.61 to0.81) 减少主要脑血管事件19% (0.81, 0.71 to 0.93). 无癌症增加的任何证据 各亚组无异质性.,BMJ 2009;338;b2376,BMJ 2009;338;b2376,BMJ 2009;338;b2376,BMJ 2009;338;b2376,Statins and All-Cause Mo
10、rtality in High-Risk Primary Prevention A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants Kausik K. Ray, Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031,Conclusion: This literature-based meta-analysis did not find evidence for the benefit of statin therapy on all-cause mortali
11、ty in a high-risk primary prevention set-up.,他汀用于冠心病一级预防,首先进行危险评估 心血管危险性高者可从他汀中获益,血脂与脑卒中的关系,流行病学资料不一致： 与调查对象的年龄有关 与脑卒中的类型有关 临床试验结果基本一致 他汀减少缺血性中风的风险 他汀对出血性中风无作用,LDL-C降幅与卒中风险,提示：百分比值的得出来源于多因素回归模型已将性别、不同参数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整,0.4,0.7,1.0,1.3,1.6,1.9,2.2,HR (95% CI),0.89 (0.73, 1.08),0.69 (0.55, 0.87),0.9
12、0 (0.73, 1.12),0.67 (0.52, 0.86),0.84 (0.50, 1.40),1.04 (0.61, 1.78),p-value,0.2253,0.0016,0.3394,0.0018,0.4716,0.8864,所有卒中,缺血性卒中,出血性卒中,HR (95% CI),1.00,1.00,1.00,Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, et al. Stroke. 2007;38:3198-3204,LDL-C治疗后水平与卒中风险,提示：评估来源于多因素回归模型已将性别、不同参数组（无改变或增加）基线年龄进行了调整,0.4,0.7,1
13、.0,1.3,1.6,1.9,2.2,70 - 100 mg/dL, 70 mg/dL,HR (95% CI),1.01 (0.81, 1.27),0.72 (0.59, 0.89),P值,0.9076,0.0016,所有卒中,HR (95% CI), 100 mg/dL,1.00,Amarenco P, Goldstein LB, Szarek M, et al. Stroke. 2007;38:3198-3204,致死和非致死卒中,Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol. 2009; 8:453-63,所有,研究,强 化 组,标 准 组,荟萃分析： 强
14、化降低LDL-C vs.标准他汀治疗,对 数,JUPITER：中风减少,-48%,Everett BM, et al. Circulation 2010; 121:143-150.,JUPITER 中风亚组资料 Occurrence of Stroke,Everett BM, et al. Circulation 2010; 121:143-150.,他汀与中风,LDL-C是缺血性心脑血管病的重要危险因素。 他汀能显著降低动脉粥样硬化血栓性脑血管事件的风险。 他汀不增加出血性中风。 他汀防治冠心病与防治脑卒中具有同样疗效。 为了防治脑卒中，需要使用他汀大幅度降低LDL-C,80岁以上老年冠心病
15、是否需要服用他汀？,问题： 老年人服药的顺从性困难 老年人服用多种药，不良反应增加 老年人服他汀，癌症发生会增加？ 老年人服他汀的临床疗效不明确,方法：1999-2003年瑞典80岁的AMI患者21410例，其中14907例完全随访共5年。 对随访者分为他汀治疗组和非他汀治疗组。 结果表明：接受他汀治疗者的总死亡率、心血管病死亡率、急性心梗死率和癌症死亡率均明显降低。,他汀与老年人,80岁以上的冠心病患者能从他汀治疗中获益 他汀不会引起老年人的癌症增加 年龄不是影响冠心病高危者服用他汀的因素,较差的依从性(患者、医师有关) 多数起始剂量降脂幅度不够 对增加剂量引起不良反应的担心 联合用药的担心
16、 需更有效安全的降胆固醇药使 LDL-C 达到目标,临床应用降脂药存在的问题,调脂治疗展望,LDL-C降低 增加他汀的剂量 联合用药 开发新的药物 改善HDL功能,全面调脂 升高HDL-C 降低TG 降低apoB 降低Lp(a)？,希望新的降脂类药物能具备的特征,疗效 好 降低 LDL-C、VLDL-C、Lp(a) 升高 HDL-C 良好的安全性 潜在的药物相互作用最小 可应用于更广泛的患者 良好的效益-风险比,小 结,他汀是干预LDL-C的最有效手段，是当前动脉粥样硬化防治的基石。 LDL-C降至越些要好些。 他汀用于一级预防需探索。 他汀可有效防治缺血性中风。 年龄不是影响他汀临床应用的因素。,谢谢大家!,