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1、附件22012 年度脑卒中高危人群筛查及干预项目技术规范一、调查问卷和体格检查包括筛查方案介绍，调查表、人体测量方法、现场工作程序、现场调查技巧、高危人群管理方法及质量控制。由项目承担单位组织相关专家统一培训。参加培训学员需填写参训登记表（附录1），培训进行严格考勤。对培训内容采用考卷与现场测量相结合的方式进行考核。填写培训成绩汇总表（附录2）。考核合格后方可从事筛查工作，否则需参加复训。2、体格检查（1）颈A 听诊一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊。在正常情况下仅在颈动脉及锁骨上动脉上可听到与S1、S2 相一致的两个心音，称正常动脉音。如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向
2、和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。这种杂音往往提示颈动脉血流异常和存在颈动脉粥样硬化性血管狭窄病变。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，或见于颈肋压迫。颈静脉杂音最常出现于右颈下部，它12随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。（2）上肢血压测量1）测量应在安静温暖的房
3、间中进行，理想的室内温度在摄氏21度左右。测量时应远离手机辐射。2）被测者测量前1 小时内应避免剧烈的运动或锻炼以及进食、喝饮料，例如茶、咖啡；避免长时间暴露于过高或过低的温度下，不要服用影响血压的药物等。测量前30 分钟应停止吸烟，精神放松，排空膀胱，安静休息5 分钟。3）测量时被测者应精神放松，避免用力，说话和移动。4）被测者坐在调查员左侧对面，左手肘部平置在桌上，双脚平置不交叉。5）确认将臂带的空气管插头插入本体的空气管插孔并将臂带缠在左臂上（最好是将袖带缠在裸露的肌肤上，若有较厚的上衣，测量时应脱去上衣，切勿卷起衣袖）。6）确认臂带的位置。被测者左手手掌向上，臂带从上方缠绕，臂带底部应
4、位于上臂肘关节内侧往上12cm，臂带不可覆盖肘关节部，空气管应在中指的延长线上。7）缠上臂带。沿着上臂的形状将臂带缠紧（手臂与臂带间无缝隙），用布搭扣固定。138）肘部放置位置，手心向上，轻轻松开，臂带的中心处与心脏保持在同一水平位置。若手臂过低，应将手臂垫起使得臂带中心与心脏保持水平。9）完成一次测量后，松开臂带，可让测量对象稍微活动手臂，静坐1 分钟，进行下一次测量。共测量3 次，每次测量间隔1 分钟。（3）身高测量1）固定卷尺，钢卷尺的一端紧贴地面，用胶带固定。紧贴墙壁向上拉出卷尺至其最大量程，将卷尺的另一端用透明胶带固定在墙面上，中间部分也可用胶带固定，注意保持卷尺与地面垂直，并在卷尺
5、下的地面上放置干净的塑料布，最好用胶带固定。2）被测者脱去鞋、帽，并取出随身携带的钥匙、手机、钱包等物品。取立正姿势，挺胸收腹，双肩平放，两臂自然下垂，掌心向内，脚跟并拢，脚尖分开约60 度，双膝并拢挺直，双眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平。脚跟、臀部和双肩胛骨间三个点同时接触墙面，头部保持双眼平视正前方位置，使身体的重量均匀分布在双脚。3）将三角板一直角边沿卷尺水平下滑，直至另一直角边贴至被测者的身高。4）被测者离开塑料布，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1 厘米。（4）体重测量1）被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带
6、14的物品，如钱包、手机等。2）被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。3）调查员读取并记录，注意嘱咐被测者保持直立状态。4）测量时注意轻上轻下。（5）腰围测量1）被测者直立，双臂适当张开下垂，双脚合并，体重均匀分担在双脚，露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，勿收腹或屏气。2）腰围的测量是在肚脐上缘上1cm 的水平面上进行。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘1cm 处，水平环绕一周。测量时皮尺贴近皮肤，但避免紧压使皮尺陷入皮肤内，检查皮尺是否水平时，最好有助手在场。3）调查员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1cm。4）
7、调查对象在测量时身体应尽量保持静止状态，特别是微张的双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子。二、颈部血管超声技术1、培训师资：由项目承担单位接受过卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室组织的颈部血管超声检查培训超声检查专家实施。2、培训方式（1）理论授课采用集中培训方式。（2）实际操作分小组采用一对一的指导方式，对患者进行血管15超声的检查。带教老师给予指导。（3）培训结束时，对参加培训医生进行考核，考试分笔试和实践操作两部分。3、理论培训内容（1）颈动脉解剖学基础（2）颈动脉的超声检查技术1）仪器常规检测设置2）颈动脉检测方法：包括二维显像基本结构测量，彩色血流显像，血流动力参数测量。3）颈动
8、脉病变的超声检测：颈动脉内-中膜增厚、斑块的界定标准；血流分析：颈总动脉和颈内、外动脉异常血流速度的分析；颈动脉狭窄和闭塞的诊断标准及超声影像学特征。4）椎动脉病变超声检测：椎动脉狭窄的诊断标准及超声影像学特征；椎动脉闭塞的分型及超声影像学特征。5）禁忌症和局限性：颈动脉超声检查通常无禁忌症。但出现以下情况时存在一定的局限性：重症脑血管病、不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。4、掌握技术（1）评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走行是否正常，管腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。（2）评估各种原因特别是动脉粥样硬化性颈动脉狭窄或闭塞的血管结构及血流动力学的变化。16
9、5、仪器设备及检查前准备彩色多普勒超声仪。常规采用宽频或变频线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用低频凸阵探头或小凸阵探头或扇形（相控阵）探头。检查前准备：颈部动脉超声检查前应询问心脑血管病及相关脑卒中危险因素及药物或外科治疗史和相关影像检查结果。6、检查技术及诊断标准（1）正常颈动脉超声检查步骤：正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查。1）采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面检测，右侧自无名动脉、左侧从颈总动脉自主动脉弓起始处开始连续观察颈总动脉、颈内外动脉分叉处、颈内动脉颅外段全程、颈外动脉主干及分支。2）观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段
10、血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜。3）纵切面分别在颈内、外动脉分叉水平上下方11.5cm 范围内测量颈总动脉远段（分叉下方）、颈内动脉球部（窦部）、颈内动脉近段（分叉上方）直径和颈总动脉远段动脉内-中膜厚度（IMT）（无斑块位置）；观察上述部位有无动脉粥样硬化斑块，鉴别颈内外动脉（如下表）。4）采用彩色多普勒血流显像（CDFI）观察动脉血流充盈状态。5）采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉（远段）、颈内动脉球部、颈内动脉、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度。存在血管狭窄时计17算颈内动脉狭窄段与颈总动脉（或狭窄远端）流速比值，分析血流频谱特征。颈内、外动脉的鉴别颈内动脉 颈外动脉内径 较粗 较细
11、解剖特征 无分支 多个分支检测位置 后外侧 前内侧频谱形态 低阻力型 高阻力型颞浅动脉叩击试验 无变化 传导震颤性血流波形（2）正常椎动脉的超声检查步骤观察双侧椎动脉从开口处、椎间隙段、枕段全程的血管形态、走形、起源，测量记录椎间隙段管径及血流速度。（3）正常锁骨下动脉的超声检查步骤观察检测双侧锁骨下动脉开口处至椎动脉分支水平血管结构特征，测量开口处血流速度。7、颈动脉狭窄诊断标准（1）IMT 及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）IMT1.0mm 为增厚，局限性IMT1.5mm 定义为斑块。（2）斑块的评价1）根据斑块声学特征：均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块
12、：斑块内部包含强、中、低不同回声。2）根据斑块形态学特征：规则型：如扁平斑块，基底较宽，18表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，纤维帽回声不连续，形成“火山口”样缺损。8、颈内动脉狭窄诊断标准目前国际采用的标准是2003 年美国放射年会超声会议公布的标准（如下表）。颈动脉狭窄超声评价标准狭窄程度 PSV（cm/s） EDV(cm/s) PSVICA/PAVCCA正常或50% 125 40 2.050-69% 125，230 40，100 2.0，4.070-99% 230 100 4.0闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号9、椎动脉狭窄程度分类椎动脉狭窄目
13、前国内外尚无统一的评价标准，下表为参考标准：椎动脉起始段狭窄评价标准 （国内2009.美国AJR 杂志发表）狭窄程度 PSV（cm/s） EDV(cm/s) PSV 狭窄段/PSV 狭窄远段50% 85, 140 27 1.350-69% 140，210 35，50 2.1，4.070-99% 210 50 4.0闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号10、椎动脉闭塞分类（1）全程闭塞：颅外段全程无血流信号。（2）节段闭塞：起始段血流信号消失，椎间隙段侧枝动脉血流信号。（3）颅内段闭塞：颅外段血流信号存在，CDFI 显示无“中心亮19带”特征，频谱多普勒显示低速单峰形（无舒张期血流）。11、
14、操作注意事项（1）注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒检测血流速度时一定要注意声束与血流之间的角度60。（2）注意重度狭窄与闭塞的鉴别。（3）对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。12、报告内容应包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下：（1）检测结果描述：双侧颈总动脉、颈内动脉球部、颈内动脉近段、椎动脉（椎间隙段）管径的对称性；颈总动脉、颈内动脉球部的IMT，有无动脉粥样硬化斑块及位置、大小、形态、声波特征；上述检测动脉的血流速度；颈外动脉血流速度。（2）诊断结论：上述检测动脉超声诊断结果。狭窄程度的定量、血管闭塞、侧枝循环形成等。13、培训考核（1）理论培训质量控制：由质控组专家出题进行考核，80 以上为合格。（2）实际操作质量控制：由质控组专家查看实际操作血管超声检查的准确性及诊断的正确性。每个人都应做到能正确操作和诊断为20