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1、2013大苗串讲笔记妇产科57-65 分，产科30 分，妇科27 分1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是B 超）。4.子宫峡部：非孕时约1cm，妊娠末期7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面2/3；基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的1/3 内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带:
2、有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：防止宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）。7.输卵管：最狭窄输卵管间质部，宫外孕好发于输卵管壶腹部。8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后14 天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前14 天），排卵后7-8 天黄体体积和功能达到高峰，排卵后9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14 日。萎缩的卵泡壁形成黄体。9
3、.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉；10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。11.雌、孕激素：雌激素2 个来源两个高峰，孕激素1 个来源一个高峰。雌激素2 次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素1 个高峰来源于黄体。雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。孕激素生理作用：保护受精卵（保护）；12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。14.正常产科：（1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处
4、（排卵后12 小时内受精，整个受精过程约需24 小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后6-7 天着床。（2）不同孕龄胎儿发育：12 周外生殖器发育，16 周鉴别性别，20 周胎心，28 周呼吸。（3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；hCG（人绒毛膜促性腺激素）：合体滋养细胞合成，妊娠8-10 周血清达高峰，产后2 周消失。（4）脐带：脐带长度30-70cm，2 条脐动脉1 条脐静脉（简称：3721）。（5）羊水：妊娠38 周约1000ml（羊水最多）趣味记忆：38 妇女节；早期羊水：来源于母亲血清；中晚期羊水：来源于胎儿尿液；（6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏
5、向左上前方移位。妊娠32-34 周心脏负担最大。（7）妊娠诊断：372113 周以前称早期妊娠，14-27 周称中期妊娠，28-41 周称晚期妊娠。早孕：停经，黑加征（停经6-8 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示怀孕。4-5 周B 超（阴道），6-7 周腹部B 超。黄体酮试验阳性没怀孕，阴性怀孕。手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”正常胎心音：110-160 次/分。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系；胎方位：胎儿的枕骨贴在母体骨盆的左前方（胎儿脸在右后）。胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前
6、为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。（8）孕期监护与孕期保健：胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2）变异减速：脐带受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验（OCT）：阳性缺氧；（趣味记忆：N 负,O 正）。胎儿成熟度检查：查*磷脂：肺，查*肌酐：肾，查*胆红素：肝。评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇；最容易导致胎儿畸形是12 周（3 个月为药物致畸期），死胎20 周。记忆
7、283742：28 周为流产，28-37 周为早产，37-42 过期产。推算预产期：按末次月经第一日算起，月份减3 或加9，日数加7。闰年二月29 天，非闰年28 天，能被4 整除的为闰年。例如2011 年5 月27 日末次月经第一天，预产期应该是2012年3 月5 日。（9）骨盆测量*（3 个平面5 条径线）1）骨盆入口平面：A.骶耻外径：第5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点，正常值18-20cm；B.对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值：12.5-13.5cm；C.真结合径：骨盆入口前后径的长度，耻骨上缘和骶髂上缘，正常值11cm；2）中骨盆平面：坐骨棘间径：骨盆最狭窄的平面正
8、常值10cm；坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。3）出口平面：坐骨结节间径：正常值8.5-9.5cm，如果坐骨结节间径8cm 加测出口后矢状径。出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至耻骨尖端的长度，正常值8-9cm，出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm。怀孕24-36 周内只能测对角径和真结合径。（10）产力：极性、节律性、对称性和缩复作用，肛提肌收缩力：协助胎头的仰伸和旋转，协助胎盘娩出。宫颈管消失：临产前宫颈管2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。双顶径：胎儿足月双顶径9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径（9.5cm)
9、.临产：规律宫缩，规律腹痛。（11）分娩产程：第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大3cm，正常时间8 小时，最长不超过16 小时；活跃期：宫口开大3-10cm，正常时间4 小时，最长不超过8 小时；3-4cm 为加速期（1.5 小时），4-9cm 为最大加速期（2 小时），9-10cm 为减速期（半小时）。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上S-,坐骨棘平面下S+。第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口开全是第二产程开始的标志。胎肩娩出后止血用缩宫素10-20 单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱0.2-0.4mg（20 单
10、位）。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是2.5 单位。第三产程：胎盘娩出，产后止血。胎盘附着部位全部修复需至产后6 周，产后4 周宫颈恢复至非孕形态。产后10 日子宫降入骨盆腔。产褥热（24 小时不超过38）、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第1 个月。产后6 周禁止夫妻生活。恶露：血性（3-4 日）、浆液性（10 日）、白色（3 周）；15.病理产科：病理妊娠和异常分娩重中之重*（1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮10-20mg，每日或隔日一次口服黄体酮）。难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常
11、（相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈，首选清宫；不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给与抗生素预防感染。完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。（2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠34 周之前早产在分娩前7 日内地塞米松针6mg,每12 小时一次，共4 次，预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。（3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的重要体征（检查子宫有漂浮感）；
12、腹腔镜是确诊的金标准，首选后穹窿穿刺。所有妇产科手术都把握一个原则：年轻又生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。治疗：甲氨蝶呤。（4）妊高征：妊娠20 周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP 综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。子痫：轻度：血压140/90mmHg，尿蛋白0.3g/24h 或随机蛋白（+）；重度：血压160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白（+），血清肌酐106umol/L,血小板1
13、00109（主要看血压）。首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至34 周，子痫病人首先控制子痫，2 小时候终止妊娠。（5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期腹痛，阴道流血，胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血；胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC；胎盘早剥的治疗：I 度首选继续妊娠；II 度、III 度终止妊娠，首选剖宫产。胎盘早剥最主要的原因：妊高征；（6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至34 周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以
14、选择试产。（7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产。（8）羊水过多：羊水2000ml，B 超18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清AFP 检查。（9)羊水过少：羊水300ml，B 超羊水指数5cm；（10）胎儿发育指数：小于-3 提示可能为胎儿生长受限。（11）胎儿窘迫：胎心率：缺氧早期160 次，缺氧严重120 次伴有晚期减速；胎动异常：连续监测12 小时胎动次数10 次；羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚；头皮血：头皮血pH7.2 酸中毒；雌激素/肌酐比值10；羊水水平B 超指数2cm；NST 阴性，OCT 阳性；宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分
15、娩还有距离首选剖宫产，胎头下降S3 首选产钳。（12）妊娠并发症：一、妊娠合并心脏病原因：妊娠32-34 周、分娩的第二产程、产后2 小时；如病情尚可：先控制心衰，再产科处理；如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫；二、妊娠期糖尿病：空腹血糖5.8 或餐后2 小时血糖8.6 可诊断妊娠期糖尿病，治疗：只能用胰岛素治疗。（13）异常分娩：产力异常（宫缩乏力或宫缩过强）【产力异常】之宫缩乏力：协调性：宫缩2 次/10 分钟，子宫出现指压性凹陷；不协调性：特点：极性倒置（胎位触不清，胎心听不清）；考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1）宫缩时间比较短10 小时，血压临床表现正常，首选观察；2）宫缩时间
16、10 小时，说明产程延长要干预，看宫口开大程度，若宫口开大3cm首选静滴缩宫素，若宫口开大3cm 首选人工破膜。3）宫内窘迫：S3 产钳，S3 剖宫产。不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。（杜冷丁治疗两个病：不协调性宫缩乏力和子宫破裂）产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环（先兆子宫破裂的标志）。【产道异常】入口平面狭窄：每个平面径线2cm 以上或真结合径8cm，提示明显狭窄，首选剖宫产；正常值之间狭窄（轻度）：胎儿体重3000g 试产，3000g 剖腹产；中骨盆平面或骨盆出口狭窄：全部剖腹产。【胎位异常】持续性枕后（横）位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方向侧卧；如果分娩时发现：徒手转到前方
17、；臀先露：如果产前发现32-34 周胎位外转术，如果分娩时发现：剖宫产；肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转术；（14）分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。产后出血：1）宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血；2）胎盘因素出血：胎儿娩出后出血量极大；3）软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红；4）凝血功能障碍，出血不凝固。宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱；胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除为宜；软产道出血因素治疗：修复软产道；凝血障碍出血因素治疗：输血；羊水栓塞：分娩过程中突发呼吸困难，羊水检查
18、到有形物质，水沉，先控制病情解决呼衰再终止妊娠。（15）异常产褥：产褥病率是指分娩24 小时以后10 日内，每日口表体温4 次测量，间隔时间4 小时，有2 次体温38。典型表现：发热、疼痛、异常恶露。16.妇科：（1）女性生殖器炎症：1）细菌性阴道病：外阴瘙痒，白带增多（均匀稀薄，臭味或鱼腥味，外观灰白色），线索细胞阳性，首选甲硝唑。2）外阴念珠菌性阴道病：豆腐渣凝乳样白带，常用药物：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素；3）滴虫性阴道炎：黄白稀薄泡沫状白带，夫妻同治（性病），首选甲硝唑；4）萎缩性阴道炎：黄水样脓水样白带，酸碱失衡得病，治疗：补充雌激素；5）盆腔炎：病前两周有带环、结扎或人流，
19、现出现发热、下腹痛，直接诊断盆腔炎，治疗使用抗生素。（2）外阴上皮非瘤样病变：外阴硬化型苔藓：棘层变薄，首选雄激素；外阴鳞状上皮增生：棘层变厚，首选糖皮质激素；（3）妇科肿瘤*不会低于10 分一、外阴癌：大阴唇，最常见鳞癌，最典型表现夜间顽固性瘙痒，确诊依靠病理活检。外阴癌分期：只有I 期外阴扩大局部切除术和和II 期（外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术）手术，二、宫颈癌：接触性出血，HPV16、18；宫颈上皮内瘤变（CIN）：CIN1：上皮层的下1/3，轻度不典型增生；CIN2：上皮层的下2/3，中度不典型增生；CIN3：重度不典型增生，原位癌；转移途径：直接蔓延（最常见）和淋巴转移；宫
20、颈癌分期：I 期宫颈累（A1 深度3mm，A2 深度5，B1 直径4cm）；II 期未达盆（阴上来受累，B 期旁浸润）；III 期肾盆累（B 期达盆壁）；IV 期肠受累（B 期远转移）。宫颈癌的检查：首选宫颈刮片细胞学检查，确诊宫颈及宫颈管或组织检查；宫颈癌治疗：CIN1：随访观察；CIN2 和CIN3：宫颈锥切术；宫颈浸润癌的治疗：只有II 期A 及以前的方可手术，II 期B 以后的放化疗；原则：有生育要求切宫颈，无生育要求切子宫。三、子宫肌瘤：题眼：经量多，经期长；最常见的变性红色样变（怀孕*周或产后*天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变）；治疗：雄激素，丙酸睾酮25mg 肌肉
21、注射，每5 日1 次，月经来潮时每日1 次，每月总剂量不超过300mg，以防发生男性化。四、子宫内膜癌：题眼：绝经后阴道流血；发病原因：雌激素；最常见病理类型：腺癌；三大危险因素：肥胖、高血压、糖尿病；转移途径：直接蔓延和淋巴转移；所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。子宫内膜癌分期：I 期宫体累，小半是B 期；II 期宫颈累，A 腺B 质累；III 期局部转，浆膜附件A，扩散阴道B，盆腔腹主C；IV 期：远处移。诊断：首选分段诊刮或B 超，确诊依靠病理活检。治疗：I 和II 期手术，III 和IV 期姑息（孕激素）；I 期：子宫加双附件全切；II 期：子宫+双附件+淋巴结清扫；III
22、 和IV 期：孕激素。五、卵巢癌：妇科肿瘤中最常见，恶性最高；（1）上皮性肿瘤：1）浆液性囊腺瘤：易出血；2）粘液性囊腺瘤：体积巨大，预后较好；3）卵巢内膜样肿瘤：（2）生殖细胞肿瘤：1）畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或称皮样囊肿）为良性，高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素；未成熟畸胎瘤为恶性；2）无性细胞瘤：3）内胚窦瘤：卵黄囊肿瘤，AFP 升高；4）性索间质肿瘤：1）纤维瘤：梅格斯综合征，出现胸水、腹水；2）颗粒细胞瘤：分泌雌激素，低度恶性；3）卵泡膜细胞瘤：分泌大量雌激素，良性；转移瘤：库肯伯格瘤：Krukenburg 瘤，胃癌转移瘤；并发症：蒂扭转，夜间排尿后腹部剧痛。治疗：I 和II
23、 期手术，III 和IV 期化疗，首选方案BVP；（4）妊娠滋养细胞疾病1）葡萄胎：子宫异常增大，hCG 增高；首选检查：B 超显示落雪状（宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区）。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于40 岁、子宫大于相应孕周、hCG 值过高者应行预防性化疗（三大）。葡萄胎一定要随访，随访1-2 年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。2）妊娠滋养细胞肿瘤侵袭性葡萄胎：有绒毛，葡萄胎清宫术后半年以内，化疗：甲氨蝶呤；（怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎？绒毛在宫腔为葡萄胎，绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎）绒癌：无绒毛，葡萄胎清宫术后一年以上，化疗：甲氨蝶呤，流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌；随
24、访：第1 年每月随访1 次，1 年后每3 月随访1 次共3 年，以后每年1 次共5 年。（5）生殖内分泌疾病一、功能失调性子宫出血无排卵：子宫内膜呈增生期改变，没有分泌期，月经周期完全紊乱，治疗：青春期雌激素疗法，更年期刮宫。有排卵：黄体功能不全或子宫内膜脱落引起，A.黄体功能不全：黄体寿命缩短，分泌期减短月经周期缩短，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于11 日；B.子宫内膜脱落（黄体萎缩不全）：月经淋漓不净，月经周期正常，经期延长，出血量多；二、闭经：最常见：下丘脑性闭经；子宫性闭经中最常见的是：Asherman 综合征；垂体性闭经最常见的原因：希恩综合征（产后
25、大出血）；闭经的诊断：I 和II 度闭经原因都在子宫；孕激素试验撤药性阳性，I 度闭经，子宫正常；撤药性阴性雌、孕激素序贯疗法撤药性阳性，II 度闭经，子宫有问题；撤药性阴性卵巢查FSH，若FSH 高说明卵巢有问题；若FSH 不高，注射促性腺激素释放激素；观察黄体生成素的分泌量，黄体生成素高，说明问题在下丘脑；黄体生成素不高，说明原因在垂体；三、多囊卵巢综合征：持续性无排卵，高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗。（6）子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性加重+子宫不大；确诊：腹腔镜；治疗：首选假孕疗法，激素（抑制雌激素的合成）；子宫腺肌病：继发性痛经+进行性加重+子宫增大；治疗：激素治疗无效，必须
26、子宫切除术；（7）子宫脱垂题眼：分娩后重体力劳动；首选手术：曼氏手术（Manchester 手术）。（8）尿瘘：必须手术修补；（9）不孕症：女性：输卵管因素和排卵障碍最常见。男性：精液异常和输精障碍。（10）计划生育：3 分1）宫内节育器：原理是阻碍受精卵着床，禁忌证：畸形、肿瘤、炎症、出血特别是宫颈糜烂，不能选择宫内节育器避孕。宫内节育器的放置或取出都是月经干净后3-7 日。不良反应：不规则阴道流血。2）药物避孕：口服避孕药原理是抑制排卵，禁忌证：哺乳期和更年期不能口服避孕药；所有内科疾病患者均不能选择口服避孕药；适应证：月经不调及月经量过多；3）避孕套：适应证：新婚夫妻短期内要小孩；禁忌症
27、：宫颈炎和宫颈糜烂；4）输卵管绝育术：非孕妇女在月经干净后3-4 日，人工流产或分娩后48 小时内施术；5）人工流产术：从事遗传病诊断的省级机构有权限；人工手术流产：怀孕10 周内选择吸宫术，怀孕10-14 周选择钳刮术；人流术中出现大汗淋漓（人流综合征），首选阿托品；人工药物流产：怀孕7 周以内，米非司酮和米索前列醇。儿科50 几分绪论：受孕最初8 周为胚胎，8 周后出生前为胎儿。围生期：死亡率最高，自胎龄满28 周到产后7 足天。新生儿期：（爸爸新鲜期）自胎儿脐带结扎开始至产后28 天内。死亡率第二高。婴儿期：生长发育最快，从出生到1 岁；幼儿期：（妈妈烦恼期）意外事故营养性疾病，腹泻多见
28、。学龄前期：（戏称“学龄钱期”）1 周岁至3 周岁之前，智力发育最快；生长发育：体重：小儿近期营养状况，出生时3Kg，1 岁时10Kg,2 岁时12Kg；体重公式：6 个月：出生时体重+月龄0.77-12 月：体重（Kg）=6+月龄0.252-12 岁：体重（Kg)=年龄2+8（7.5Kg 用第一个公式，7.5Kg 用第二个公式）4-6 个月时为每月增长500-600g，2 岁后到12 岁前平均每年增长2Kg。身高：反应小儿远期状况，出生时约50cm（1 岁时身高75cm，2 岁时87cm，姚明：无灵气507，无霸气587），2 周以后身高=年龄7+75；前半年平均每月增长2.5cm，后半年平
29、均每月增长1.5cm；记忆：前三等于后九；头围：出生时34cm，15 岁时接近正常，1 岁时头围46cm，2 岁时48cm，5 岁时50cm；囟门：额顶前囟合，一年半载合，后囟2 月合。脊柱发育：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走；三抬：颈曲， 六坐：胸曲周会走：腰曲，骨化中心：左手腕（年龄+1），10 岁出齐，共10 个；婴儿早期膝部骨化中心；牙齿发育：（乳牙20 个，恒牙32 个或28 个）总数，（乳牙4-10 个月萌出，2.5 岁出齐；恒牙6 岁左右萌出）出牙时间和出齐时间；儿童保健：计划免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎症好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑（乙脑不属于计划免疫）营养和营养障碍
30、疾病：1 岁以内小儿需要100Kcal/Kg.d，以后没3 岁能量减少10Kcal，蛋白质1.5-3.0g/Kg.d，水150ml/Kg.d；能量：8%的糖牛奶，100Kcal/100ml；母乳喂养：维生素D 偏低，99%优点，含有sIgA（抗感染抗过敏），母乳喂养的婴儿肠道中最常见乳酸杆菌；断奶：1.5 岁-2 岁；婴儿辅食：汁（1-3 月）泥（4-6 月）沫（7-9 月）碎（10-12 月）蛋黄4-6 月，蛋清7-9 月；4-6 月不含肝泥；（一）维生素D 缺乏性佝偻病：题眼：冬季出生，临床表现：初期：夜惊，枕凸；活动期：颅骨软化3-6 个月，方颅7-8 个月，*畸形1 岁以上，X 线表现
31、：毛刷样、杯口样改变；治疗：足月儿产后2 周每日400U，补2 个月；早产儿治疗：800U 每日，维生素D 一定配合钙剂治疗；（二）维生素D 缺乏性手足搐溺症题眼：无热惊厥（典型发作），血清钙低于1.75mmol/L，隐匿型：血清钙1.75-1.88mmol/L，口眼抽动；腓反射：足外收；面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角见的面颊部；陶瑟征：手抽，血压维持在收缩压与舒张压之间；止抽：新生儿苯巴比妥，较大儿安定。（三）营养不良：最先出现的表现：体重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度（），缺铁性贫血和维生素A 的缺乏，治疗：雄激素（苯丙酸诺龙）；新生儿与新生儿疾病：肺表面活性物质28 周突然增
32、加，35 周达到高峰；新生儿腰穿应在第L4、L5 之间进针；体重1000g 早产儿保暖温度35，每增加0.5,体温降1；阿普加评分（Apgar)：呼吸、心率、皮肤颜色、肌力、对刺激的反应。带红带好大于100，2 分；出现弱、又红又紫小于100,1 分；出现白、无，0 分；手脚青紫1 分，全身青紫0 分；儿科心肺复苏仍然是ABC；新生儿缺血缺氧性脑病：所有新生儿脑病分为轻度、中度（激惹与淡漠相交替）、重度（惊厥，昏迷）；判断预后的首选检查：脑电图。新生儿黄疸：生理性：出现晚，消退早；病理性：出现早，消退晚，足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl，或每日升高5md/dl；新生儿溶血病：贫血
33、+黄疸+肝脾肿大，ABO 血型（母亲O 型，子为A 或B 型，第一胎发病）和Rh 血型（母为Rh 阴性，子为Rh 阳性，第二胎发病）。预防胆红素脑病首选光照疗法；治疗首选换血疗法（Rh 溶血换血血型与子相同，ABO 溶血换血血型与母相同）；Rh 阴性孕妇在娩出Rh 阳性婴儿3 天内肌注D-IgG300ug。新生儿败血症：题眼：脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现+皮肤大理石花纹；致病菌：葡萄球菌；最常见原因：胎膜早破；确诊依靠血培养。新生儿寒冷损伤综合征：题眼：低体温+皮肤硬肿（小腿最先硬肿），首选治疗方法：复温，病情越重复温温度越低时间越长。复温关键是供给充足热量（开始每日热量按每日50Kca
34、l/Kg(210KJ/Kg）；遗传性疾病：（一）21-三体综合征（先天愚型，Towns 综合征）题眼：傻子+通贯掌+皮肤细腻+先心病+易感染+易患白血病；标准型：47，XX（或XY），+21；易位型：D/G 易位：45，XX（或XY），-14，-21，+t（14q21q)；G/G 易位：46，XX(或XY），-21，+t（21q21q)；母方为D/G 易位，则每一胎都有10%的风险；父亲D/G 易位，风险率4%；G/G 易位父母亲核型大多正常，风险率100%。检查：雌三醇（FE3)和AFP；（二）苯丙酮尿症题眼：傻子+毛发变黄+皮肤变白+鼠尿臭味；发病原因：典型：缺少苯丙氨酸羟化酶；非典型：缺
35、少四氢生物蝶呤；典型的新生儿筛查：Guthrie 细菌试验；较大儿：尿三氯化铁试验；非典型：尿蝶呤分析；治疗：典型低苯丙氨酸饮食，对非典型除饮食外还要给予BH4 和5-羟色胺、L-DOPA；免疫和风湿性疾病：（一）风湿热：致病菌：溶血性链球菌，II 型变态反应；临床表现：易累及心脏，主要表现：五环星光下，次要表现：增白常热痛。五：舞蹈病；环：环形红斑；星：心脏炎；光：关节炎；下：皮下结节；增：血沉增快；白：C-反应蛋白阳性；长：PR 间期增长；热：发热；痛：关节痛。治疗：首选青霉素；预防复发青霉素服用不得少于5 年，有心脏炎的患儿延长至10 年，最好续至25 岁，有风湿性心脏病者终身预防。（二
36、）川崎病：粘膜皮肤淋巴结综合征临床表现：粘膜充血，皮肤红斑，淋巴结肿大，高热找不到原因。累及心脏1-6 周。冠状动脉损害发生在2-4 周，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。治疗：首选静注丙种球蛋白，次选激素和阿司匹林；感染性疾病：（一）麻疹：Koplik 斑，耳后最先出疹（发热3-4 日出疹），疹间皮肤正常，疹出热甚，最常见的并发症：肺炎。麻疹患儿隔离5 天，合并肺炎时隔离10 天；（二）风疹：题眼：出疹+耳后淋巴结肿大；（三）幼儿急疹：或称婴儿玫瑰疹，题眼：疹出热退，1 天出齐；（四）水痘：四世同堂（斑疹、丘疹、水疱疹、结痂疹）最容易好发皮肤感染。（五）猩红热：疹间无正常皮肤
37、，草莓舌，帕氏线，口周苍白圈；（六）手足口病：疹子手足口臀，不痛不痒不留疤不结痂，肠道病毒71 型，柯萨奇A 组病毒16 型；（七）中毒型菌痢：夏秋季2-7 岁健壮儿童不明原因腹泻，首选大便培养（福氏志贺菌）；结核病：4-8 周阳性反应，48-72 小时观察PPD 结果；（一）原发性肺结核：小儿肺结核不仅有低热、盗汗，而且容易出现过敏。结核性炎症的主要病变特征是：上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。X 线表现：哑铃状双极影。（二）结核性脑膜炎：3、4、6、7、12 对脑神经最容易损伤；确诊：脑脊液找结核杆菌；外观毛玻璃样。糖和氯化物同时下降。糖正常值2.2-4.4mmol/L，氯化物117-127mm
38、ol/L。首选治疗：HRPS（INH+RFP+PZA+SM)，2-4 个月强化；【鉴别诊断】病毒性脑膜炎：糖和氯化物正常；化脓性脑膜炎：大量白细胞增高；消化系统疾病：（一）先天性肥厚型油门狭窄：题眼：上腹肿块+呕吐乳汁（二）先天性巨结肠题眼：排便延迟+顽固便秘；最常见的并发症：小肠结肠炎。（三）小儿腹泻病：6 个月-2 岁最常见的致病菌：轮状病毒；【小儿补液】（1）脱水程度：前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量，轻度：稍，尚字样的为轻度；30-50ml（水丢失量）中度：介于轻度和重度之间；50-100ml；重度：无尿+有花纹+昏迷；100-120ml；（2）第一天的补液总量：轻度：90-120ml；中度
39、：120-150ml；重度：150-180ml。（3）脱水性质：等渗性：130-150mmol/L，补液张力：1/2 张，2:3:1 液；低渗性：130mmol/L，补液张力：2/3 张,4：3：2 液（糖：盐：碱）；高渗性：150mmol/L；补液张力：1/3 张，2:6:1 液；重度酸中毒有明显周围循环障碍者应先扩容，20ml/kg 等张含钠液,30-60 分钟内快速输完；呼吸系统疾病：细菌肺炎：最常见溶血性链球菌和肺炎球菌；疱疹性咽峡炎：柯萨奇A 组病毒；咽结合膜热：腺病毒3、7 型；婴儿哮喘诊断：见3 加3，见2 加2，有效加2，见1 加1；若出现持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效
40、，X 线无异常可诊断咳嗽变异型哮喘。支气管肺炎：婴幼儿肺部出现固定的中细湿啰音，发病机制：缺氧；合并中毒性脑病；首选青霉素2-3 周。呼吸道合胞病毒肺炎：最常见的病毒性肺炎；题眼：喘憋+三凹征，最容易出现传染流行的肺炎；实验室检查：IgG3 和IgG4 特异抗体2 种；腺病毒肺炎：题眼：频咳、剧咳+高热+中毒症状严重；小儿先天性心脏病：红宝书上先天性心脏病诊断及鉴别诊断表有5 分题卵圆孔解剖学上关闭：生后5-7 个月；动脉导管解剖学关闭：生后1 年；小儿血压：收缩压=（年龄2）+80mmHg；舒张压=收缩压2/3，收缩压高于或低于此标准20mmHg 可考虑为高血压或低血压。（一）房间隔缺损：右
41、房右室大，肺动脉增粗，P2 亢进伴固定分裂（胸骨左缘2-3 肋间），肺野充血，肺门舞蹈征。（二）室间隔缺损：右室大（左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可导致左室大，肌纤维增粗；当右室压力高于左室使右室血射入左室，导致艾森曼格综合征），左房可大，肺动脉增粗，肺动脉凸出，肺野充血，胸骨左缘3-4 肋间收缩期杂音，治疗：室缺3mm，3个月可自然愈合，3 个月首选手术。（三）动脉导管未闭：左室大，左心房可大，胸骨左缘第2 肋间连续性机器样杂音；治疗：长期应用吲哚美辛。（四）法洛四联症：自由青紫，有蹲踞现象直接诊断法四；肺动脉段凹陷，靴型心，心尖圆钝上翘。泌尿系统疾病：尿量正常婴儿：400-500m
42、l，幼儿：500-600ml，学龄前儿童600-800ml，学龄儿童：800-1400ml；急性肾小球肾炎唯一可以自愈的肾炎；血压正常、肉眼血尿消失可以活动，尿Addison 计数正常可以参加体育活动，血沉正常可以上学；单纯性肾病和肾炎型肾病的鉴别：大量蛋白尿及低蛋白血症为单纯性肾病；大量蛋白尿，出现高血压、氮质血症、低补体血症有任何一项诊断为肾炎性肾病。小儿肾病综合征最突出的临床表现是水肿，最容易栓塞在深静脉，治疗首选泼尼松；小儿肾病综合征最常见的并发症是感染；小儿造血（2 分）：胚胎6 周之前是卵黄囊、中胚叶造血，6 周-6 个月：肝脾造血；6 个月-一辈子：骨髓造血；学龄前期造血的红骨髓
43、主要位于肋骨、胸骨和颅骨。贫血：新生儿145g/L,1-4 个月90g/L,4-6 个月100g/L；缺铁性贫血：匙状甲+异食癖；巨幼细胞性贫血：虚胖，头发稀疏发黄，少哭，不笑，全身不规则震颤。大细胞性贫血，维生素B12 缺乏可靠而敏感的指标：尿甲基丙二酸；精神神经系统症状出现首选维生素B12；有精神神经系统症状肌注维生素B12 每日1mg，连续2 周；没有精神神经系统症状每日100ug，每周2-3 次，连用数周；叶酸缺乏的巨幼贫：维生素C 与叶酸同补；神经系统症状：热性惊厥：先发热后惊厥；（一）化脓性脑膜炎：2 个月以内常见致病菌：大肠杆菌；2 个月-12 岁常见致病菌：脑膜炎双球菌和肺炎链
44、球菌；题眼：寒战高热+头痛、呕吐+脑膜刺激征=化脑脑脊液：白细胞高，外观米汤样，糖含量显著降低；最常见的并发症：硬脑膜下积液；化脑患儿经过治疗体温退而复升考虑合并硬脑膜下积液；确诊依靠穿刺，首选颅骨透光试验。治疗首选三代头孢菌素；内分泌疾病：1 分（傻子病之三）先天性甲减：题眼：傻子+皮肤粗糙；新生儿筛查：首先TSH，TSH 有问题继续查T3 和T4;治疗：左旋甲状腺素终生服用；血液病贫血分类：大细胞：巨幼贫小细胞：缺铁贫MCV 红细胞平均体积（fl)：80-100 刚正好，100 大细胞；MCH 红细胞血红蛋白浓度：32 低色素，26-32 正细胞；一、缺铁性贫血铁吸收部位：十二指肠和空肠上
45、段；铁的转运：转铁蛋白，贮存：铁蛋白和含铁血黄素；月经过多+反复鼻出血=缺铁贫；缺铁贫两大表现：咽下哽噎感（PV 综合征）+匙状甲+异食癖；血涂片：中央淡染区扩大；骨髓象：早期最敏感血清铁蛋白，确诊：骨髓小粒铁染色消失，铁粒幼细胞减少；血清铁蛋白是体内贮存铁的标志；治疗：硫酸亚铁，成人补3-6 个月，儿童补6-8 周；二、再生障碍性贫血原因：氯霉素、磺胺、放射线最容易引起再障。CD8+T 抑制细胞受三系减少：白细胞少，红细胞少，血小板少，贫血+出血+感染+肝脾不大；贫血患者巨核细胞减少亦可诊断再障；治疗：急性再障首选骨髓移植，慢性再障首选雄激素（睾酮衍生物，司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾酮），促进
46、造血；四、溶血性贫血：题眼：贫血+黄疸；腰背痛+酱油色尿=急性溶贫（血管内溶血性贫血）；【分型及试验】自身免疫性溶血性贫血：抗人球蛋白（Coombs 试验阳性）；阵发性睡眠性血红蛋白尿：糖水试验，酸Hams 试验（喝点糖水尿个尿，打个哈欠睡个觉）；蚕豆病：高铁血红蛋白试验阳性，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏；遗传性球形红细胞增多症：渗透脆性试验阳性；【治疗】所有溶血性贫血首选糖皮质激素，无效脾切除；只有遗传性球形红细胞增多症例外，首选脾切除；五、白血病：急性淋巴细胞白血病：急性非淋巴细胞白血病：M1：急性粒细胞未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急