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1、25 临床医师常见基本操作技能手术区消毒和铺巾【目的】消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。【操作方法】准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。传统方法是术者洗手后用2%3%碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用75%酒精消毒脱碘二遍。目前消毒方法有用0.5%碘尔康溶液或1：1000苯扎溴铵溶液涂擦三遍。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。在植皮时，供皮区的消毒可用75%酒精涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上l3，两侧至腋中线。先将消毒液倒入肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂（2.5
2、%3%碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液（碘伏或0.1%新洁尔灭）消毒会阴部。【注意事项】1.消毒皮肤应由手术区中心向四周涂擦。如为感染伤口、或为肛门区手术，则应从手术区的外周涂向中央处。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。【手术区消毒范围的确定】人体不同部位不同性质手术有不同的手术消毒区，以腹部手术胃切除术为例，手术消毒区
3、范围：上界为两侧腋窝皱褶处连线，也有为两乳头连线；下界至下肢股骨上1.3处（相当于会阴部水平线）；两侧界为腋前线。颅脑手术：颈部手术：胸部手术：【铺巾】 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。【考官提醒】考试时需要说的（供操作时提醒自己并向考官背诵）：洗手、戴口罩帽子，准备消毒用品，清洁皮肤，医生刷手，手持消毒钳夹住消毒纱块，
4、浸蘸适量消毒液。涂擦消毒液时应由手术中心向四周涂擦（如为感染伤口或肛门区手术，则自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处），已经接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处皮肤。熟记手术区消毒范围，手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围l5cm的区域，因有手术延长切口的可能。第二、三遍消毒均不能超过上一遍的范围，消毒完毕，用消毒液擦手一次。换 药【术前准备】1.物品准备（1）治疗碗（盘）2个。有齿、无齿镊各1把或血管钳2把，探针l个，手术剪1把。（2）2%碘酊和75%酒精棉球或碘伏，生理盐水，棉球若干。引流物或根据伤口所选择的药物、敷料。（3）胶布、剪刀、汽油或松节油、棉签。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针
5、。根据伤口需要酌情备用胸腹带或绷带。2.病人准备告知病人换药的目的，可在病房，最好在专用的换药室进行换药，病人应采取最舒服且伤口暴露最好的体位。应避免着凉，如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除病人的恐惧及不安。【操作步骤】换药前操作者应洗手，并戴好帽子和口罩。1.一般换方法（1）移去外层敷料，将污敷料内面向上，放在弯盘内。（2）用镊子或血管钳轻轻揭去内层敷料，如分泌物干结粘着，可用生理盐水润湿后揭下。（3）一只镊子或血管钳直接用于接触伤口，另一镊子或血管钳专用于传递换药碗中物品。（4）75%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口选择
6、用药或适当安放引流物。（5）用无菌敷料覆盖并固定，贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。2.缝合伤口换药（1）更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创面感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好。对有缝线脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。（2）拆线：详见后面拆线部分。3.其他伤口换药（1）浅、平、洁净伤口：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。（2）肉芽过度生长伤口：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10%20%硝酸银液烧灼，再用等
7、渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿。可用3%5%高渗盐水湿敷。（3）脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用l：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药24次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的渗液进行冲洗，伤口内适当放引流物。（4）慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良，营养障碍或切面早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况，局部用生肌散、青霉素等，可杀灭创面内细菌，促进肉芽生长。【注意事项】1.严
8、格执行无菌操作技术凡接触伤口的物品，均须无菌。防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2.换药次序先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。3.特殊感染伤口的换药如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。穿、脱手术衣一、准备工作1.在穿无菌手术衣前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。2.无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。二、穿手术衣穿无菌手术衣穿衣前先洗手、消
9、毒。一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口。身体略向前倾，使腰带悬垂离开手术衣，双手交叉提起左右腰带略向后递，由护士在身后接去后系紧。三、脱手术衣手术完毕，如有接台手术，先脱手术衣，后脱手套。由护士解开腰带后将手术衣自背部向前反折脱掉，小心使手套的腕口随之翻转于手上。先用右手将左手套扯至左手掌指部，再以左手指扯去右手手套，最后用右手指在左手掌部推下左手手套。全过程防止手部皮肤接触到手套的外面。脱下的手套如未破，则
10、不必重新刷手，只需要手臂浸泡酒精或苯扎溴铵溶液5分钟，再穿无菌手术衣和戴手套。如前一次手术为污染手术，不管手套是否已破，则接台手术要重新洗手。【考官提醒】考试时需要说的：任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术。1.在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。2.穿旋转式无菌手术衣 这是一种真正手术衣目前已在全国逐步推广。具体操作：从打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间找一较空旷的地方穿
11、衣，先从衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手即可伸出袖口。由巡回护士在后面拉紧紧衣带，自己戴无菌手套后解开胸前左右衣带的结，再由自己穿好手术衣及戴好无菌手套的手术护士牵住手术衣右前面的一根衣带，手术者向左旋转180，将护士手中的衣带与手术衣左前面的一根衣带相互打结牢固。3.如果手术完毕，手套未破，又需连续施行另一手术时，可不用重新刷手，仅需用消毒液再浸泡或涂擦前臂。若前一次为污染手术，则连续手术前必须重新刷手。穿、脱隔离衣【目的】保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。【操作步骤】穿隔离衣1.穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下
12、手表，卷袖过肘，洗手。2.手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约5cm处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3.如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞入工作
13、服内，暴露前臂。消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外），挂在钩上。【注意事项】1.隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2.穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避
14、免污染。3.穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4.挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5.隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。【考官提醒】考试时需要说的：（一）穿、脱隔离衣适用范围1.进入严格隔离病区时，需穿隔离衣。2.检查、护理需特殊隔离患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、体液沾染时，需穿隔离衣。3.进入易引起院内播散的感染性疾病患者病室和需要特别隔离的患者（如大面积烧伤、器官移植和早产儿等）的医护人员均需穿隔离衣。穿衣前须戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清洁洗手。（二）操作方法1.穿衣（1）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己将衣领向
15、外折，对齐肩缝，露出袖笼。（2）左手伸入袖内并上抖，依法穿好另一袖，两手上举，将衣袖尽量抖上。（3）两手持衣领顺边缘向后扣好领扣，然后系好袖口。（4）双手在腰带下约5cm处平行向后移动至背后，捏住身后衣服正面的边缘，两侧对齐，然后向一侧按压折叠，系好腰带。2.脱衣（1）解开腰带的活结再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2）双手于消毒液中浸泡清洗，或用含碘伏溶液浸泡5min，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指缝、指甲、指尖顺序刷洗两分钟，再用清水冲洗3次，冲洗干净。（3）洗手后拭干，解开衣领，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮盖着的手从另一袖的外面拉下包住手
16、。（4）两手于袖内松开腰带，然后双手先后退出，手持衣领，整理后，按规定挂好。吸氧术【目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。【适应证】1.呼吸系统肺源性心脏病、哮喘、重症肺炎、肺水肿、气胸等。2.心血管系统心源性休克、心力衰竭、心肌梗死、严重心律失常等。3.中枢神经系统颅脑外伤、各种原因引起的昏迷等。4.其他严重的贫血、出血性休克、一氧化碳中毒、麻醉药物及氰化物中毒、大手术后、产程过长等。【物品准备】中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。【操作步骤】操作者
17、洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插入两侧鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。清洁病人面部及整理床位。【吸氧方法】1.单侧鼻导管法：连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插入冷开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度（约为鼻尖到外耳道口长度的23），将鼻导管轻轻插入；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接
18、鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。2.双侧鼻导管法：用特制双侧鼻导管插人双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插入双鼻孔内深约1cm，用松紧带固定。3.鼻塞法：将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于1只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深入鼻腔。4.漏斗法：将漏斗与橡胶管连接，调节氧流量，置漏斗于病人口鼻上方约13cm处，固定。5.面鼻法：置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至6一8Lmin。6.氧气帐法：用特制的氧气帐或透明塑料薄膜制成帐篷，其大小为病床的一半，下面塞于床褥下，将帐幕封严。使
19、用时病人头胸部在帐内，氧气经过湿化瓶由橡胶导管人帐内，氧气流量1020Lmin，帐内浓度可达60%-70%，每次打开帐幕后，应将氧流速加大至12-14Lmin，持续3分钟，以恢复帐内原来浓度。7.氧气枕法氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。【注意事项】1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3.吸氧时，注意观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无
20、改善，及时调整用氧浓度。4.湿化瓶每次用后均须清洗、消毒。5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kgcm2时，即不可再用。6.对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。吸痰术（一）目的利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清理呼吸道，改善通气功能。（二）适应证吸痰术适用于危重、老年、昏迷及麻醉后病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或会厌功能不全，不能自行清除呼吸道分泌物或误吸呕吐物而出现呼吸困难时，在病人窒息的紧急情况下，如溺水、吸入羊水等，更应立即采用吸痰术。（三）操作准备1.用物准备 电动吸引器1架治疗盘内盛无菌生理盐水、有盖
21、罐2只（或用一次性吸痰管）、棉签、镊子、弯盘、纱布、治疗巾，必要时备压舌板、开口器、拉舌器、多头电插板等。2.备齐用物携到床边，向患者解释，以取得合作。（三）操作要点1.接电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好。2.操作者戴手套检查吸引管道是否通畅。3.将患者的头转向一侧，昏迷者可用压舌板或开口器启开，折叠导管末端，将吸痰管由口颊部插至咽部，在患者吸气时将吸痰管插入气管；如口腔吸痰有困难，可从鼻腔插入，有气管切开或气管插管者，可直接插入，吸痰时动作要轻柔，从深部向上提拉，左右旋转，如此反复直到吸净。插入一定深度时，立即放开导管折叠处，进行吸痰。4.每次插入吸痰时间不超过15秒，以免缺氧，导管退
22、出后，应用生理盐水抽吸冲洗，防导管被痰液阻塞。5.操作完毕，关上吸引器开关，并将吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的容器中浸泡。6.做好心理护理。（四）注意事项1.严格执行无菌操作，治疗盘内用物，每日更换12次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。2.如痰液粘稠，可叩拍胸背，以振动痰液或交替使用超声雾化吸入，使痰液稀释，便于吸出。3.患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要小。4.吸痰过程中，及时观察呼吸频率的改变，吸出物的性状、量及颜色等。5.定时吸痰，如发现喉头有痰鸣音或排痰不畅，应及时抽吸；吸痰中如患者发生紫绀、心率下降等缺氧症状时，应当立即停止吸痰，待症状换届后再吸。6.贮液瓶内液体不得超过2/3满度，以防损
23、坏机器。【考官提醒】戴口罩、帽子，洗手。解释吸痰的目的，令患者取舒适卧位。查看并清洁口鼻腔，取下义齿，嘱患者头偏一侧，铺治疗巾，打开吸引器，用生理盐水验证其通畅性，将吸痰管伸入患者口鼻腔前需反折吸痰管末端建立负压，可反复吸引，每次抽吸时间15s，一次吸引未吸净，间隔35min再吸。关闭吸引器，冲洗管路，清洁患者面部，取下治疗巾。插胃管一、目的1.经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。二、适应证1.急性胃扩张。2.上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。3.急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。4.昏
24、迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。5.不能张口的病人，如破伤风病人。6.早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。三、禁忌证1.鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。2.食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。3.吞食腐蚀性药物的患者。四、准备工作1.训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2.器械准备：一次性胃管、弯盘、钳子或镊子、20ml注射器、手套、纱布、治疗巾、石蜡油棉球、手电筒、棉签、胶布、夹子及必要时备压舌板、听诊器。3.检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4.插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。五、操作方法1.操作者洗手，备齐
25、用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的及配合方法，戴口罩，戴手套。2.协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45-55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。3.用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（1416cm），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。4.确定胃管位置，通
26、常有三种方法：（1）抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可靠的方法。然后用胶布固定胃管于鼻翼处。（2）听气过水声法。即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的空气，听到气过水声。 （3）三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。5.确认胃管在胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。6.协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。7.若需洗胃时,将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物,再准备洗胃液5000ml。将洗胃液倒入漏斗300-500ml,当漏斗内尚余少量洗胃液
27、时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于水桶内,利用虹吸作用原理排出胃内容物和胃内灌洗液。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防液体误吸。8.胃管洗胃术适应证（1）催吐洗胃法无效或有意识障碍不合作者。（2）需留取胃液标本送毒物分析者。（3）凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者。六、注意事项1.插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插”。2.在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切
28、忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再插入。3.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约15cm，左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。【考官提醒】戴口罩、帽子，洗手。解释操作目的，令患者取舒适半卧位。铺巾，置弯盘于口角，查看并清洁鼻腔，预测胃管插入长度，润滑胃管，沿鼻孔插入胃管，至会厌部嘱患者吞咽，插至预定长度，用抽取胃液和听气过水声法检验胃管部位，固定胃管。清洁患者面部，取下治疗巾。三腔二囊管止血法【适应证】食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者局部压迫止血。【禁忌证】严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。【术前准备
29、】1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。3.器械准备 三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、0.5kg重沙袋（或盐水瓶）、血压表、绷带、宽胶布。【操作步骤】1.操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查双气囊有无漏气和充气后有无偏移，通向双气囊和胃腔的管道是否通畅。远端45、60、65cm处管外有记号，标明管外端至贲门、胃、幽门的距离，以判断气囊所在位置。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管之先端及气囊表面涂以液体石蜡，从病人鼻腔插入，到达咽部时嘱病人
30、吞咽配合，使三腔管顺利进入65cm标记处。2.用注射器先注入胃气囊空气250300ml，使胃气囊充气，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，感觉有中等弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部，适度拉紧三腔管，系上牵引绳，再以0.5kg重沙袋（或盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引，以达到充分压迫的目的。3.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注人空气100-200ml，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的扩张静脉。4.首次胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15-30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行
31、放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。5.食管气囊压迫持续时间以8-12小时为妥，放气15-30分钟。6.压迫止血后，应利用胃管抽吸胃内血液，观察有无活动出血，并用冰盐水洗胃，以减少氨的吸收和使血管收缩减少出血。通过胃管可注入止血药、制酸剂等，一般不主张注入药物。【注意事项】1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管
32、引起窒息。2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦。导尿术【目的】尿潴留尿液引流、留尿细菌培养、准确记录尿量、测量残余尿、膀胱测压或造影，危重病人抢救。【适应证】1.各种下尿路梗阻所致尿潴留。2.危重病人抢救。3.膀胱疾病诊断与治疗。【物品准备】1.无菌导尿包：内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个（内盛棉球数个）、血管钳2把、
33、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个（内有生理盐水20ml）。2.外阴初步消毒用物：无菌治疗碗1个（内盛消毒液棉球10余个、血管钳1把）、清洁手套1只。3.其他：无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液（碘伏）、中单、便盆。【操作步骤】女病人导尿术1.操作者洗手，按需将用物准备齐全，携至病人床旁，核对病人，并做好解释，以取得配合。关好门窗，调节室温，防止病人着凉，必要时用屏风遮挡病人。戴帽子、口罩。帮病人脱去，对侧裤腿，盖在近侧腿部上方，对侧腿用盖被遮盖，协助病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。将中单置于病人臀下，弯盘置于病人外阴旁。2.清洁外阴：打开外阴消毒包，倒入消
34、毒液（碘伏），浸湿棉球，将治疗碗置病人会阴处，操作者左手戴手套，右手持血管钳夹取棉球由外向内、自上而下，消毒阴阜、大阴唇，以左手分开大阴唇，同样顺序消毒小阴唇和尿道外口，最后一个棉球从尿道外口消毒至肛门部。3.消毒外阴：打开导尿包，倒入消毒液（碘伏），戴无菌手套、铺洞巾，使洞巾和无菌导尿包布内层形成一无菌区，检查尿管通畅后润滑前端。左手分开并固定小阴唇，自尿道外口开始由内向外、自上而下依次消毒尿道外口及双侧小阴唇，最后再次消毒尿道口。4.插导尿管：嘱病人张口呼吸，右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插入尿道68cm，见尿液流出后，再插入2cm左右，根据导尿管上注
35、明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。5.询问病人感受，协助病人穿好裤子，取舒适卧位，整理用物。操作者洗手，做好记录。男病人导尿术1.清洁外阴：依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次，每只棉球限用一次。如病人外阴分泌物较多，需协助病人清洗外阴。2.消毒外阴：戴无菌手套，铺无菌洞巾，将尿道外口露出。操作者用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成钝角，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟。每个棉球只用一次。3.插
36、导尿管：右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端35cm处缓缓插入尿道，插入尿道约1520cm，相当于导尿管的1/2长度，见尿液流出后，再插入2cm左右。【注意事项】1.用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2.导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3.女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误入阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4.男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损
37、伤尿道黏膜。5.若膀胱高度膨胀，第一次放尿不应超过1000ml，以免导致虚脱和血尿。6.留置导尿术常选择双腔气囊导尿管，根据气囊尿管的特殊结构，一般将尿管插入膀胱见尿后需再插入6cm以上，注入无菌生理盐水510ml，并下拉尿管至有轻微阻力感即可，避免对尿道的损伤。留置导尿如超过34周以上，为保持膀胱容量，应采用间断引流的方法，可将引流橡皮管夹住，每34h开放1次。7.留置导尿管时，应每天消毒尿道外口，引流袋每天更换1次，导尿管57天更换1次，留置导尿应接冲洗装置，以免置留过久而有尿盐沉积堵塞或发生感染。【考官提醒】戴口罩、帽子，洗手。解释操作目的，令患者摆好体位，清洁外阴。男性由内至外，女性由
38、外至内。戴手套，铺洞巾。再次消毒外阴，男女性均由内至外。润滑后插入尿管，见尿液流出后再向内进数厘米，气囊注水。接袋记量。动、静脉穿刺术动脉穿刺技术【适应证】1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。【禁忌证】1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。3.有出血倾向者。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，
39、可先行局部备皮。3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素生理盐水冲洗液。加压装置。【操作步骤】以挠动脉穿刺为例：1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。2.术者戴好帽子口罩，立于病人穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。3.右手持注射器（肝素生理盐水冲洗），在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升入注射器，表示已刺入动脉。4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。【注意事项】1.必须严格无菌操作，
40、以防感染。2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点35分钟。3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管。4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。静脉穿刺技术【适应证】1.需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者。2.需行肠道外全静脉营养者。3.危重病人及采血困难病人急症处理。4.中心静脉压测定。【术前准备】1.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备清洁盘，穿刺针包。【操作步骤】以股静脉穿刺为例1.病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1.53.0cm，股动脉搏动内侧为穿刺点
41、。2.术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。3.右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈3045度角，顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。4.当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针24mm即可采血或注射药物。5.若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。6.穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫35分钟，以防出血，再用胶布固定。【注意事项】1.必须严格无菌操作，以防感染。2.如抽出鲜红色血
42、液表示误入动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。3.尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。胸膜腔穿刺术一、适应证1.诊断 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。2.治疗 胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压；急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起起积液，可抽液或注入药物。二、胸膜腔积液的X线表现当胸腔积液量达0.3-0.5L时，胸部X线检查显示肋膈角变钝。随着胸腔积液增多，肋膈角消失，显示一凹面向上，外侧高内侧低的弧形积液影。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密影，纵膈和气管被推向健侧。局限包裹性积
43、液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。在胸部X线片与胸腔积液量判断：胸腔积液在第4前肋间以下称为少量胸腔积液；第4前肋与第2肋之间属于中等量胸腔积液；积液位于第2前肋以上为大量胸腔积液。三、 操作准备：1.了解、熟悉病人病情。2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器具：消毒用具（无菌纱块、碘伏、消毒棉签）、标本送检试管、无菌胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及胶布。4.操作者戴无菌帽、口罩。四、操作方法：1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取
44、半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第78肋间，有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间。3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。五、