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1、附骨疽中医临床路径一、附骨疽中医临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为附骨疽（TCD编码为：BWC131附骨疽；ICD10编码为：M86.993骨髓炎）；选择中医治疗。（二）诊断依据。参照国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽诊疗方案。1、疾病诊断（1）病史：创伤后感染或急性骨髓炎病史；（2）主要症状及体征：患肢窦道长期流脓不愈合或时愈时溃；或有游离死骨片流出；局部无异常活动； （3）X线（或CT）检查：游离死骨存在，死骨周围骨包壳已形成。2、证候诊断：正虚邪滞型。证见：患部时有疼痛，活动、劳累后加重；皮肤轻肿不红；窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出；舌质淡红
2、，苔薄腻或薄黄，脉滑。（三）治疗方案的选择。国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽诊疗方案。1、年龄在16周岁以上；2、全身状况允许中医药治疗。（四）标准住院日28天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合TCD编码为：BWC131附骨疽，ICD10编码为：M86.993骨髓炎；2、除外死骨较大或部位较深者；3、除外死骨游离不充分者；4、除外全身高热，局部红肿热痛剧烈者；5、患者同意接受本临床路径。（六）必须的检查项目。1、血常规；2、尿常规+镜检；3、凝血功能检查；4、感染性疾病筛查；5、肝肾功能，空腹血糖及餐后两小时血糖；6、心电图；7、病变部位X线片，必要时行CT检查；8、其他根据病
3、情需要而定。（七）第一阶段治疗方案（第1-7天）1、内补黄芪汤（加减）口服；2、骨炎托毒丸口服；3、骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔；（八）第二阶段治疗方案（第8-12天）1、内补黄芪汤（加减）口服；2、骨炎托毒丸口服；3、摘除游离死骨。（九）第三阶段治疗方案（第13-28天）1、内补黄芪汤（加减）口服；2、骨炎补髓丸口服；3、生肌玉红膏外用。（十）出院标准局部无明显疼痛及肿胀，窦道基本愈合，X线片复查无游离死骨。（十一）有无变异及原因分析1、并发症：本病如伴有严重的局部并发症如病理性骨折、癌变等，则不纳入本路径。2、合并症：部分病人如合并糖尿病、严重贫血或营养不良、药物性肝肾功能损害，通常需进行基
4、础治疗，而致疗程延长。3、少数病例应用外用药物会出现严重的过敏反应，可能需延长疗程或退出路径。4、部分病例死骨较深在或窦道较深、死腔较大，可能需延期治疗，或配合行组织瓣移植术。10二、附骨疽临床路径表单适用对象：第一诊断为附骨疽（TCD BWC131附骨疽病；ICD10 M86.993 骨髓炎）选择中医治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日日期 月 日（住院第1天） 月 日至 月 日（住院第2-7天） 月 日至 月 日（住院第8-12天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下达医嘱、开出常规检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断实施
5、所有需要检查的项目三级医师检诊，确定诊断完成诊疗计划实施前评估向家属交待病情和注意事项完成上级医师查房记录三级医师检诊，完成上级医师查房记录完成死骨摘除向家属交待病情和注意事项重点医嘱长期医嘱:骨伤科常规护理二级护理普食 临时医嘱:血常规 尿常规肝肾功能 凝血功能检查感染性疾病筛查 心电图线片 患部CT检查（必要时）长期医嘱：骨伤科常规护理 二级护理普食中药汤剂内补黄芪汤加减服用骨炎托毒丸口服骨髓炎外洗方经窦道冲洗创腔长期医嘱：骨伤科常规护理 二级护理普食中药汤剂内补黄芪汤加减服用骨炎托毒丸口服临时医嘱：从窦道刮除或夹碎后取出死骨线透视下摘除死骨（必要时）局麻下扩大窦道摘除死骨（必要时）护理工
6、作按入院流程做入院介绍进行入院健康教育介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施执行入院各项检查护理工作根据医嘱执行治疗辅助工作饮食指导安排陪护工作指导病人进行患肢功能锻炼根据医嘱执行治疗辅助工作饮食指导安排陪护工作指导病人进行患肢功能锻炼随时观察患者情况变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期 年 月 日至 月 日（住院第13-26天） 年 月 日（住院第27天） 年 月 日（住院第28日，出院日）主要诊疗工作医师查房及病程记录进行日常治疗医师查房及病程记录复查了解治疗
7、情况开具出院证明指导出院后注意事项完成出院记录重点医嘱长期医嘱:骨伤科常规护理 二级护理 普食内补黄芪汤口服加减服用骨炎托毒丸口服生肌玉红膏外用长期医嘱:骨伤科常规护理 二级护理 普食内补黄芪汤口服加减服用骨炎托毒丸口服临时医嘱:线拍片复查死骨摘除情况长期医嘱:开具出院医嘱临时医嘱:出院带药护理工作执行各项常规护理工作根据医嘱执行治疗辅助工作饮食指导安排陪护工作指导病人进行患肢功能锻炼执行各项常规护理工作根据医嘱执行治疗辅助工作饮食指导安排陪护工作指导病人进行患肢功能锻炼指导患者术后康复交待出院后注意事项指导出院带药的煎法服法协助办理出院手续变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：
8、1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名附国家中医药管理局“十一五”重点专科附骨疽(正虚邪滞型)诊疗方案一、诊断本病种参考中华人民共和国中医药行业标准中医外科病证诊断疗效标准进行诊断。诊断要点（依据）：1、有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程；2、有反复发作的局部红、肿、热、痛，流脓病史;脓肿溃破后窦道形成，经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或窦道口有肉芽组织增生；3、患肢增粗、畸形，形成贴骨瘢痕，色素沉着；4、急性发作期有恶寒、发热等全身症状
9、；慢性骨髓炎静止期可无全身症状；5、慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者,多见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重;6、X线片：病变范围较广，可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔、死骨致密，周围可见一透亮带；髓腔变窄或闭塞，有时看不到骨髓腔；慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,程梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞；7、CT片：大致同X线结果，对诊断死骨、死腔更有意义；可进一步明确骨髓腔的变化。二、中医治疗正虚邪滞证【症状】患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道
10、时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。【治则】扶正托毒【内治法】1、辨证用药：以内补黄芪汤为主方加减应用。其主要药物组成为：黄芪20，麦冬15，熟地15，人参12，当归12，甘草（炙）6，茯苓12，白芍6，远志6，川芎9,肉桂3,生姜三片，大枣两枚。痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。每日一剂，水煎，分两次服。2、内服成药：骨炎托毒
11、丸药物组成：黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英。用法与用量：口服，一次l袋，一日23次，温开水送服。注意事项：孕妇忌用。规格：每袋6克，每盒lO袋，复合膜袋装。【外治法】1、外用洗药（1）骨髓炎外洗方药物组成：透骨草30，生大黄30，黄芩30，黄柏30，蒲公英30，紫花地丁30，川牛膝30，苍术30，苦参30，土茯苓40，红花20。用法：水煎，外洗溃疡创面，以纱条填塞窦道，或将创面或窦道浸泡药液中，每日一次，每次30分钟。（2）洗三方药物组成：生大黄30，黄芩30，黄柏30，白芍10，九里明30，甘草30，灵仙15，五倍子10。用法：水煎，外洗溃疡创面，每日一次，每次
12、30分钟。（3）桑根煎剂药物组成：桑树根500g，丹参30g，土茯苓100g，六角仙100g。用法：水煎，将创面或窦道浸泡药液中，每日1-2次，每次1小时。2、外用药膏（1）骨炎膏药物组成：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。性状：本品为棕色软膏。用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。规格：塑料瓶装，每瓶装150g。（2）生肌玉红膏药物组成：当归60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、轻粉12g、凡士林500g。性状：本品为深红色软膏剂，气芳香。用法用量：将前四味药放入凡士林中
13、熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日一次。注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质慎用。规格：盒装，每盒20g3、病灶清除术：源自华佗“刮骨疗毒”，按传统中医“祛腐生新”的治疗原则，病灶清除的主要目的在于清除不能自行排出的死骨、积聚的脓液和感染坏死组织，为肉芽生长和新骨形成创造条件。窦道闭合者，可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗，摘除死骨。刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜。用生理盐水冲洗骨腔。切除骨腔周边的硬化骨，至骨面渗出鲜血。放开止血带，用温热纱垫压迫止血，对活跃出血点予以结扎止血。应在不损害该骨的承重能力情况下，尽量做到彻底清除病灶。现存已有窦道者，用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理；如窦道崎岖、或较深在，亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。术后放置引流，皮肤不能覆盖者用油砂填塞。三、疗效评价从以下几个方面分析：1、局部疼痛是否减轻或消失（肢体困痛、酸痛、隐隐发作，影响工作和休息、有些患者由于疼痛失眠，经治疗后疼痛消失、恢复正常工作和休息）； 2、窦道是否愈合（窦道长期流脓不愈合，给病人工作、生活带来不便，严重影响身心健康）；3、死骨清除是否彻底。