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1、绘图：第2页，图9-1；第16页，图9-28，图9-29；第17页，图9-30，图9-31；第18页，图9-32，图9-33；第19页，图9-34，图9-35；第20页，图9-36，图9-37听神经瘤手术经枕下入路听神经瘤切除术（枕下入路和乙状窦后入路是否重叠？）手术指征已经确诊为听神经瘤，除非病人情况不良，不能耐受麻醉和开颅手术者外，均应进行肿瘤切除术。术前准备1 同颅后窝开颅术。2 巨大听神经瘤，已引起脑积水和颅内压增高者，于手术前2-3d行脑室引流术，以缓解颅内高压，改善全身状况。麻醉气管内插管，全身麻醉。体位可采用侧卧位或坐位。应用解剖肿瘤位于桥小脑角，前面是颞骨岩部以及三叉神经和面神
2、经；外侧面是岩骨锥体的背面、内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕；下方是颅后窝底及舌咽、迷走和副神经；内侧面是桥脑、延髓；小脑则居其内后方。肿瘤在发展过程中，向前压迫三叉神经和面神经，甚至向上跨越小脑幕切迹而进入颅中窝；向下伸至颈静脉孔，累及第IX、X及XI颅神经，有时伸至伸至小脑延髓池出枕骨大孔；向外侧压迫内耳孔使之破坏或扩大，听神经与面神经同时受累；向内后可压迫结合臂及小脑；向内侧压迫脑干，使脑干移位，并常可部分嵌入脑干实质内。肿瘤常使脑脊液循环通路受阻以致引起颅高压症状。肿瘤的血液供应来自基底动脉分出的内听动脉及小脑下前动脉和小脑下后动脉的分支。这些小动脉均来自脑干附近，手术时遭受牵拉或发生断裂
3、，可能引起脑干缺血、水肿等不良后果；肿瘤的静脉主要是经岩静脉汇入岩上窦和岩下窦。岩静脉位于肿瘤的前上方。图9-1 手术步骤图9-2 （术前MRI 20110308 1003663859唐海燕 左侧听神经瘤 王）单侧枕下入路。可采用多种切口，如乳突后直切口，倒钩形切口，曲棍球棒切口（hockey stick incision），Dandy切口等。根据手术者习惯选用。如病人已有脑积水和颅内压增高，可先穿刺右侧脑室后角，置管引流，但暂不要放出脑脊液。在枕骨鳞部钻一孔，用咬骨钳扩大成骨窗，上达横窦，外侧达乳突后缘，内侧达中线，下达枕骨大孔。如将乳突气房咬开，必须用骨蜡封闭，否则可能发生脑脊液漏。 弧形
4、或“X”形切开硬脑膜，如已置脑室引流管，缓缓放出少量脑脊液，待切开硬脑膜后再放液，以便显露肿瘤。如未置管，用一脑压板伸向枕大池，撕开蛛网膜，即有脑脊液流出，耐心吸除脑脊液，小脑即回缩，采用侧卧位者，小脑即沉向对侧。图9-3 手术切口 用脑压板深入小脑半球外侧，向内上牵拉，即可发现肿瘤。如果显露有困难，可将小脑半球的外侧1/3切除，以利进一步操作。如肿瘤有囊性变，可抽出囊液以缩小体积。电凝肿瘤包膜上的血管，准备切开行囊内切除。图9-4 发现天幕下桥脑小脑角处肿瘤图9-5 进一步分离后可见神经图9-6 开始处理肿瘤图9-7 肿瘤表面电凝，分块切除肿瘤 切开肿瘤包膜。图9-8 分块切除肿瘤用刮匙或取
5、瘤钳进行包膜内切除。听神经瘤的实质部分通常为黄白色较脆的瘤组织，可以刮除。包膜内切除可有效地缩小体积，故应尽量多切除，但不可刮穿包膜，以免损伤脑干、颅神经和血管。肿瘤包膜塌陷后即着手分离包膜，分离的次序各家有所差异。有的先从外侧分离内听道，有的从内侧分离脑干，有的从下极先分离。提起包膜先分离下极，显露出第IX、X和XI颅神经，此时有一椎动脉的分支从神经中穿出，供应肿瘤，应电凝切断。如不慎撕断，断端缩入神经缝内，即不易止血，或会损伤神经。图9-9小心分离肿瘤表面血管图9-10 小心分离肿瘤表面神经在肿瘤与后组颅神经之间垫一棉片隔开。再分离上极。此时有一岩静脉汇入上岩窦，应电凝切断，如不慎从窦上撕
6、脱，在无收缩性的窦壁上留下一小孔，很难止血。在上极有三叉神经与肿瘤相粘连要仔细分开。从肿瘤外侧分离内听道，这一步对保留面神经极为重要。如果内听道口呈喇叭状，肿瘤深入其中不多，稍加牵拉分离即可脱出，可分出面神经加以保护，然后向内侧翻转。如内听道内肿瘤较多且较深，必须用高速电钻磨开内听道后壁。先切除后壁上的硬脑膜，然后用电钻磨去骨质。用骨蜡封闭磨面，以免形成脑脊液漏。在内听道内辨认其中的面神经和肿瘤，切除肿瘤，保全面神经，沿面神经向内侧分离。最后分离与脑干相连的部分，电凝进入肿瘤的小血管，将肿瘤与脑干分离。如肿瘤与脑干粘连紧密，为了不伤及脑干，可残留一部分瘤壁。图9-11处理肿瘤图9-12处理肿瘤
7、图9-13电凝后切开内听道处软组织图9-14 磨除内听道图9-15切除内听道内肿瘤图9-16 内听道内肿瘤切除完全后可见清晰的听神经及血管图9-17 切除肿瘤后可见下方神经图9-18切除肿瘤后可见神经以及血管切除肿瘤后，可看到被拉长的面神经。如面神经已被切断而两断端能靠拢时，可用10-0尼龙针线对位缝合两针，因颅内段面神经无神经外膜，很难缝合，只需将断端对合即可。肿瘤完全切除，内减压良好者可缝合硬脑膜，否则不必缝合作为减压，切口各层需严密缝合，如止血妥善可不必放引流。图9-19 术后头颅CT复查术后处理1 密切观察生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。2 加强护理，有三叉神经、面神经同时损
8、伤时，注意保护眼球，防止发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。3 术前已行脑室引流者注意预防并发脑室炎。临床经验1 手术的一个主要关键是保留面神经，面神经一般被肿瘤推向腹侧，但也有位于肿瘤背侧者，术中宜采用面神经电生理监测，以防损伤或者误断面神经，造成面瘫，影响患者术后生活质量。2 术中术野的出血有时可倒流至脑室系统，可引起梗阻性脑积水，术后应复查头颅CT了解颅内情况。3 与脑干之间界面不清、分离困难时可残留薄层肿瘤，但须严密止血。当肿瘤不能全切时止血不如全切肿瘤时彻底，需加以注意。经乙状窦后入路听神经瘤切除术手术指征1 最长径小于15mm的小型听神经瘤2
9、 有较好的听力，语言分辨率记分在80%以上。禁忌证1最长径大于25mm的大型听神经瘤。2无使用听力。术前准备同常规经枕下听神经瘤切除术。麻醉常用气管内插管全身麻醉。体位多数采用仰卧位，患者肩下垫枕，背部稍抬高。头转向对侧，稍下垂。颈项粗短者，可采用侧卧位。手术步骤图9-20 术前MRI 葛芳琴 听神经瘤 王主任 2010 07 27在耳后皱褶后4cm处作钩形切口。上支向前延伸，平齐耳廓上缘。下肢垂直向下，达乳突尖下2cm。图9-21 手术切口切开皮肤全层，直达骨膜。作骨膜下分离开，牵开切口，显露枕骨鳞部和乳突区。在枕鳞部钻一孔后，扩大成5cm直径的骨窗。外侧显露乙状窦，上方显露横窦。用高速微型
10、钻磨除乳突气房，然后小心磨除颈静脉球、窦-硬脑膜角和乙状窦壁以及前后硬脑膜外面的骨质。“十”字型切开硬脑膜，用缝线悬吊向外侧牵开。乙状窦可部分向前移位到乳突腔，增加显露范围。抬起小脑半球，打开枕大池，放出脑脊液，使小脑松弛。用自动牵开器将小脑半球向内侧牵开，即可显露肿瘤，三叉神经和后组颅神经。图9-22 显露肿瘤用神经钩探测内耳孔位置和上、下边界。然后将内耳孔外侧的硬脑膜电凝后切除，注意不要打开内淋巴囊。图9-23 明确肿瘤边界，开始切除肿瘤将适当大小的明胶海绵置于肿瘤上、下方，保护脑组织。用高速微型钻磨除内听道后唇和后壁。骨切除向外到内耳孔外侧约8mm，或到镰形嵴内侧1.5mm为止。超过这个
11、距离可能打开前庭或上、后半规管，引起听力丧失。然后再切除内听道的上、下唇。图9-24 囊内切除肿瘤图9-25 注意分离时保护神经图9-26 明确内耳孔位置，分离该处肿瘤图9-27 磨开该处骨质图9-28 切除内耳孔处肿瘤打开肿瘤表明的蛛网膜，沿此平面分离。在内听道内从上到下分离肿瘤，将第VII、VIII颅神经血管束从肿瘤内侧面分离下来。并逐步分离进入小脑桥脑角，将肿瘤全部切除。图9-29 肿瘤完全切除图9-30 止血彻底将一片肌肉充填在内听道中，用组织粘合剂固定。乳突气房用骨蜡封闭，残腔内用游离脂肪填塞。脑压不高者可缝合硬脑膜，否则可不缝合，以作减压。头皮切开分层严密缝合，一般不置引流条。图9
12、-31 术后MRI术后处理同经枕下入路听神经瘤切除术。临床经验1 因术中可开放枕大池，故一般较少需要腰穿引流脑脊液。2 乳突气房应使用骨蜡严密封闭。3 避免过度牵拉小脑而造成颅神经以及血管损伤。经颅中窝底听神经瘤切除术手术指征1. 内听道内听神经瘤或侵入小脑桥脑角的小型肿瘤，并有良好的残余听力。2. 面神经减压或前庭神经切断。3. 探查三叉神经半月节。术前准备1 拍摄X线平片，了解乳突气化和岩骨发育情况，尤其是弓状隆起的位置。2 剃发，备血600ml左右。麻醉常用气管内插管全身麻醉。体位采用仰卧位，同侧肩下垫枕，头转向对侧，头矢状面与床面平行或侧卧位。手术步骤在耳上作一基底向后的瓣状切口，下支
13、平耳廓根部，上支在耳上4cm。 皮肤和帽状腱膜，将皮瓣翻向后。图9-32 手术切口先用小刀取一块直径2.5cm的游离颞肌筋膜备用。然后作一个基底向前，与皮瓣大小相同，方向相反的颞肌瓣。将肌瓣翻向前，显露颞鳞部。图9-33 切开头皮及皮下组织钻孔后用铣刀作边长为4cm的方形游离骨瓣，下缘达颅中窝底。骨瓣中心位于耳屏垂直线前1cm处。图9-34 游离骨瓣在显微镜下操作，慢慢抬起颅中窝底硬脑膜。后方沿岩上窦长轴向前内分离，前方达到棘孔附近。内侧通过弓形隆突、面神经裂隙和膝状神经节区，用自动牵开器固定牵引。图9-35 牵开器牵开在岩骨气化不良时，用微型钻打开面神经裂隙，循岩浅大神经切除膝状神经节表面骨
14、质。再循面神经到内听道，磨去内听道上壁。图9-36 半规管在内听道明显扩大，岩骨气化良好时，以岩上窦、脑膜中动脉、膝状神经节以及内听道上面的蓝线作为标志，直接打开内听道可达到的最内侧部分。内听道上壁的切除应由内侧向外侧方向进行。内侧部分内听道要切除上、前、后三面，呈喇叭口状，充分显露内耳孔，容许进入小脑桥脑角。图9-37 暴露内耳孔沿内听道后缘打开硬脑膜。将硬脑膜瓣小心地从其下的肿瘤上分离，再翻向前。避免损伤面神经。图9-38 打开内听道根据内听道底的垂直嵴识别面神经。用细小的神经钩将前庭神经、肿瘤与面神经分离。在内听道外侧端切断前庭上、下神经，将肿瘤向后上牵出，继续与前下的面神经分离。注意保
15、护在面神经和耳蜗神经之间供应耳蜗的血管。图9-39 暴露肿瘤沿肿瘤与面神经、耳蜗神经束之间的界面，向内侧小心分离。注意寻找小脑前下动脉襻，将其从肿瘤下表面游离并予保护。在切除大部肿瘤后，再小心分离肿瘤最内侧部分，包括突入小脑桥脑角区的肿瘤。待完全游离后，全部切除肿瘤。图9-40 切除肿瘤内听道内置一小片颞肌，硬脑膜缺损则用颞肌筋膜修补，生物胶粘合。开放的骨质气房用骨蜡封闭。游离骨瓣复位，固定。肌瓣和皮瓣分别复位，分层严密缝合。图9-41 关颅术后处理同幕上开颅术。临床经验1 该入路目前应用较少，故应严格掌握手术指征，术中对面神经的识别、保护至关重要。2 术中应采用面神经功能监测，以确保面神经不受损伤。