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1、分叉病变 从临床试验到临床实践,上海市第十人民医院 同济大学附属第十人民医院 徐亚伟 MD FACC,The Bifurcation Issue,分叉病变的治疗占PCI的10-15% 绝大多数病变为复杂病变（ACC/AHA分类 C型） 技术挑战,同时往往需要较多的器械 MACE发生率和再狭窄率均很高,虽然难度大，仍有新的探索,总的治疗目标,安全性 有效性：即刻结果 长期结果 成本效益比较,一 分叉病变的类型,Lefevre 分类方法,一 分叉病变的类型,MEDIAN 分型,0，0，0 1，1，1 。,Lefevre、MEDIAN的分型,一 背景技术,LEPU MEDICAL,1,1,1,1,1
2、,0,1,0,0,0,1,1,0,1,0,0,0,1,二 分叉病变常见的介入术式,三 决定分叉病变介入术式的因素,能预测斑块迁移（铲雪）的方向？ 近端血管扭曲程度 近端血管钙化程度 分叉角度 分支血管直径 分叉部位金属覆盖的完全程度 急性和亚急性血栓栓塞率？ 假性转化成真性分叉病变：斑块铲雪 金属钢梁,IVa型病变：斑块轴向再分布的结果,左主干末端T型分叉病变,三 决定分叉病变介入术式的因素,能预测斑块迁移（铲雪）的方向？ 近端血管扭曲程度 近端血管钙化程度 分叉角度 分支血管直径 分叉部位金属覆盖的完全程度 急性和亚急性血栓栓塞率？ 假性转化成真性分叉病变：斑块铲雪 金属钢梁,IV型分叉病变
3、：近段扭曲;选择V支架术,三 决定分叉病变介入术式的因素,能预测斑块迁移（铲雪）的方向？ 近端血管扭曲程度 近端血管钙化程度 分叉角度大小 分支血管直径 分叉部位金属覆盖的完全程度 急性和亚急性血栓栓塞率？ 假性转化成真性分叉病变：斑块铲雪 金属钢梁,Y型分叉病变：角度 700,再分支导丝困难,分支/主干血管成角影响斑块迁移,三 决定分叉病变介入术式的因素,能预测斑块迁移（铲雪）的方向？ 近端血管扭曲程度 近端血管钙化程度 分叉部位两支血管之间角度大小 分支血管直径 分叉部位金属覆盖的完全程度 急性和亚急性血栓栓塞率？ 假性转化成真性分叉病变：斑块铲雪 金属钢梁,B,A,主干支架的最小直径B决
4、定了分支支架的最终直径,理想的支架/侧孔直径之比,考虑主支支架变形程度 分支支架开口处需要完全膨胀 分支开口能完全被金属覆盖 支架/侧孔直径的比为：1.2,三 决定分叉病变介入术式的因素,能预测斑块迁移（铲雪）的方向？ 近端血管扭曲程度 近端血管钙化程度 分叉部位两支血管之间角度大小 分支血管直径 分叉部位金属覆盖的完全程度 急性和亚急性血栓栓塞率？ 假性转化成真性分叉病变：斑块铲雪 金属钢梁,四 单支架？OR 双支架？,DES时代：是否 2 stents 优于1 stent？ 关于DES和分叉病变的主要研究,四 单支架？OR 双支架？,分叉病变: 2DES VS 1DES,四 单支架？OR
5、双支架？,NORDIC 分叉病变PCI研究：试验思路,T.K.Steigen,et al. Circulation 2006,四 单支架？OR 双支架？,T.K.Steigen,et al. Circulation 2006,四 单支架？OR 双支架？,T.K.Steigen,et al. Circulation 2006,四 单支架？OR 双支架？,Nordic 分叉病变研究结论： MACE（主要终点事件）没有差别 6个月时的临床结果非常好 简单的主干支架术和选择性侧支支架术能明显简化手术过程，减少X光暴露时间,四 单支架? OR 双支架?选择的依据,分支不需要保护：影像学特征 分支需要保护
6、但是不需要同步支架(Provisional) 分支需要保护且需要同步支架（两个支架） 因此，分支血管直径决定支架数量和术式： 左主干末端 前降支大的对角支 必须首先考虑双支架或三支架术,单支架 双支架的问题,单个支架 双支架术式：保证分支开口覆盖？ 决定双支架术式的因素都影响此刻的效果,单支架术式Provisional stenting,跨分叉主干内狭窄 主干内支架（/分支导丝Jail) 最终对吻扩张（FKB）：失败率？ IV型分叉 病变侧血管内支架对面正常侧球囊； 仅膨胀支架； 正常侧狭窄50%时对吻扩张；,FKB的重要性,五 必须双支架时：技术类型（1）,SKS（Simultaneous
7、kissing stenting)技术,V型技术近端支架在主干内长度5mm时，就称为SKS技术,SKS（Simultaneous kissing stenting)技术,双支架技术类型示意图,Kissing stenting,V-stenting,I+V-stenting,T stenting,Provisional T,Crush,六 经典(标准,Classical)CRUSH技术,标准CRUSH技术Inverted CRUSH Reverse CRUSH技术 没有前瞻性结果 支架贴壁不良：加重？ Step CRUSHBalloon CRUSH： 均是CRUSH的简单变异，6F场合,经典Crush技术(病例 1),Advantages of Crush(classical) easily to perform nearly no gap at bifurcation (if final kissing successful),