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1、1,多重耐药的不动杆菌感染控制与进展,徐英春 北京协和医院,全球关注的多重耐药菌株,PRSP MRSA ESBLs株 MDR的非发酵糖菌 绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,Europe E. coli / ESBL phenotype 8% Klebsiella / ESBL phenotype 24%,Jones, RN. Personal Communications, October 2007 (2005-2006 results),United States E. coli / ESBL phenotype 5% Klebsiella / ESBL phenotype 15%,
2、Asia Pacific E. coli / ESBL phenotype 51% Klebsiella / ESBL 49%,Latin America E. coli / ESBL phenotype 16% Klebsiella / ESBL 47%,ESBLs在世界范围内流行情况(2005-2006),广州 (CTX-M3,9 ),杭州 (CTX-M-3,9,14,22,24 SHV-11,12, 2),上海(CTX-M3),北京 (CTX-M-3,9, 11, 14 SHV- 2, 3,14),武汉 (CTX-M3),成都 (CTX-M3),天津(CTX-M3),新疆 (CTX-M3
3、,9),沈阳(CTX-M3),中国CTX-M 型的ESBL 爆发流行,近5年国内医学文献报道,5,The CTX-M global spread (2006),Cantn Livermore et al., JAC 59:165, 2007,治疗产ESBLs菌株,可能有效的药物 头霉素类：头孢美唑等 加酶抑制类：头孢哌酮-舒巴坦等 碳青霉烯类：亚胺培南等 预防传播,肺克，大肠ESBL,肠杆菌属 AmpC,碳青霉烯类是可靠的武器,碳青霉烯类耐药的 不动杆菌、铜绿假单胞菌上升,大量使用,铜绿假单胞菌,A组：头孢他啶, 庆大霉素, 妥布霉素, 哌拉西林 B组：阿米卡星,氨曲南,头孢吡肟, 环丙,左氧
4、, 亚胺培南,美罗培南, 哌拉西林-他唑巴坦, 替卡西林 U组： 罗米沙星或氧氟沙星, 诺氟沙星,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28 ,No.1,绿脓杆菌的耐药性变迁,Xu Yingchun, PUMCH,注： 这里只列出主要菌株，因此总数少于可分析菌株数,不动杆菌的危险因素,Acinetobacter ventilator-associated pneumonia(AVAP) 住过神经外科 颅脑外科 吸入肺炎 先前用药 ：亚胺培南，氟喹诺酮类（OR, 14，95% CI, 4.191; P .00
5、01）；亚胺培南耐药 (OR, 4; CI, 1.12 9.8; P .005) 导管 机械通气 长期住院 * Garnacho-Montero J. et Intensive Care Med. 2005;31:649655,12,鲍曼不动杆菌,A组：氨苄-舒巴坦,头孢他啶, 环丙,左氧, 亚胺培南,美罗培南, 庆大,妥布霉素 B组：阿米卡星, 哌拉西林-他唑巴坦,替卡西林-克拉维酸, 头孢吡肟,噻肟, 曲松, 多西,米诺,四环素,哌拉西林,SMZ C组： 粘菌素, 多粘菌素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18
6、，Vol 28 ,No.1,14,哌拉 氨苄舒 替卡克 亚胺 他定 噻肟 曲松 丁卡 环丙 SXT,15,莫西沙星 厄他培南无判定折，不参加分析,氨苄舒 哌拉他 亚胺 他定 曲松 丁卡 左氧 SXT 奈替,北京协和医院耐药监测,鲍曼不动杆菌的耐药性变迁,耐药,PUMCH血培养阳性的鲍曼不动杆菌耐药性变迁,CRO，CAZ CTX PTZ， CIP CFS AMS IMP,头孢哌酮/舒巴坦 耐药的鲍曼不动杆菌,S%,PUMCH data,19,北京协和医院耐药监测,Xu Yingchun, PUMCH,Xu Yingchun, PUMCH,22,北京协和医院耐药监测,ICU,呼吸,血液,23,研究
7、分子流行特点：2004年耐亚胺培南的鲍曼 不动杆菌,药 MIC 亚胺培南 32 R 他啶 256 R 吡肟 256 R 哌拉/三唑 128 R 哌酮/sul 128 R 阿米卡星 64 R 环丙 16R,PFGE：P clone,北京协和医院耐药监测,鲍曼不动杆菌流行期间污染环境,吸引器具 导管 床栏杆 加湿器 枕头 尿杯 通风设备 静脉营养 输液泵 药瓶 绷带 手机 洗手盆 领带 病人桌子 不锈钢手推车 坐垫 淋浴器 Pierre EF et al. CID, 2006; 42:6929 Paterson DL，et al. CID； 2006; 43:S438,24,25,北京协和医院耐药
8、监测-CARES项目,26,哌酮舒 哌拉 他定 吡肟 亚胺 美罗 环丙左氧 加替丁卡 多粘 米诺,27,Data were collected from the MYSTIC（www.mystic-data.org）,28,29,北京协和医院耐药监测,30,Carbapenemases in Acinetobacter spp. in Asia,Woodford N, 2006, IJAA,P克隆和D克隆菌株外排基因相对表达量,北京协和医院：王贺 徐英春,北京协和医院：王贺 徐英春,北京协和医院: 王贺 徐英春 2008,34,鲍曼不动杆菌感染治疗对策,氨苄西林-舒巴坦：脑膜炎6/8有效 舒巴
9、坦 ：部分有效 氟喹诺酮类+氨基糖苷类：部分多重耐药株有效 抗假单胞药或抗假单胞3代头孢+氨基糖苷类 多粘菌素E 美罗培南+舒巴坦 粘菌素+亚胺培南+利福平 替加环素 *头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素：有效率 68% *石岩，等。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：34 热病 2007,痰涂片的判定,分类 WBC 鳞状上皮细胞 25 25 10-25 3 25 25 10-25 25 1 25 分类中13类不做培养，要求重新留取标本； 4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。,36,涂片组: 快速诊断,北京协和医院耐药监测,37,北京协
10、和医院耐药监测,北京协和医院耐药监测,43,44,方法 采样 建议用尼龙植绒拭子于病人肛门内部1-2厘米处转圈采样3次 不方便采直肠拭子患者，可以采用粪便标本，一接种环量即可。 对于灌肠患者，仍然可以采用直肠拭子，可多转几圈。 对于人工肛门患者，可于瘘口采样。 采样后将直肠拭子或一接种环粪便置于2ml无菌生理盐水。 于旋涡振荡器上振荡30秒，以充分悬浮标本中细菌。,常规监测： 直肠拭子(或粪便),方法 接种方法 两小时内取直肠拭或大便悬液2滴于产色培养基chromID ESBL上，用T或L形涂布棒转圈接种。,直肠拭子(或粪便),1.结果判读 孵育24小时后判读结果。推荐从平板底部判读结果。 典
11、型菌落： 大肠埃希菌：粉红至酒红色菌落 KESC（克雷伯菌属、肠球菌、沙雷菌属、柠檬酸杆菌）：蓝绿色或棕绿色 变形杆菌：浅棕或深棕色菌落 不动杆菌：浅棕色菌落 假单胞菌：深棕色菌落,直肠拭子(或粪便),ESBL-ID,大肠埃希菌,奇异变形杆菌,肺炎克雷伯菌,以上图片仅供参考,ESBL-ID : 铜绿假单胞 和 不动杆菌,底部,顶部,以上图片仅供参考,结果报告,请报告每个病人的标本中是否含有以下多重耐药细菌（MDRO）： 产ESBL的肠道菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 其他产ESBL的肠道菌,52,有效地诊断和治疗,结论,提高感染性疾病的诊断能力和意识是合理使用抗菌药物的基础 抗菌药物应用单一化向多级化转变：对ESBL（+），头孢美唑，碳青霉稀类，酶抑制剂类 超广谱 重锤：窄谱有效也是重锤 涂片-寻找病原菌-药敏-治疗感染-不是定值,53,54,shl,结论,对多重耐药或泛耐药，加大院感控制的投入 筛查：临床送检鼻拭子、肛拭子 洗手 隔离：使用单独的医用设备 警示： 隔离间，贴“MRSA标识”？ 告知：MDR阳性患者-转病房，提前告知？ 分型：分子分型法快速确认流行株 PFGE (脉冲场凝胶电泳) RAPD DiversiLab系统,