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1、妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,马依彤 新疆医科大学第一附属医院心脏中心,妊娠合并心脏病概述,妊娠合并心脏疾病发生率为1% - 4% 心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊高症心脏病 围生期心脏病 心肌炎 其中前两者占35%50%,妊娠期血液动力学改变,SV增加40-50%，CO增加30%-50%，心率增加2040%， 血容量增加始自妊娠后6 周，峰值在妊娠第69个月，持续至生产后3天,妊娠期血液动力学改变,由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制,凝血因子、降低 纤维蛋白原增加 II, VII-X因子的增加 细胞
2、内皮因子tPA 的增加 S蛋白的增加,妊娠高凝状态,妊娠合并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜， 各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同 依次为： 单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣,妊娠合并瓣膜病症状和体征,运动耐量减低 / 乏力 呼吸困难 心悸 轻度头痛 /晕厥 颈静脉充盈 水肿 杂音,妊娠合并瓣膜病特殊检查,心电图 二尖瓣狭窄 轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波） 主动脉瓣病变 左室肥厚，异常Q波及T波、ST段改变 心脏超声检查 左心室轻度增大 左房轻度增大 功能性三尖瓣反流,妊娠心脏瓣膜病的危险评估 2008年美国心脏瓣膜病指南
3、,妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估,妊娠合并瓣膜病常见并发症,心衰：最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期 SBE：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症导致SBE 缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀 静脉栓塞、肺栓塞,二尖瓣狭窄,中危高危病变 占风湿性心脏病2/33/4 妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿 轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠 患者瓣口面积1.5cm2, 宜在妊娠前实施介入治疗,二尖瓣关闭不全,低危险病变,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠 即使是重度的MR，妊娠也可以很好的耐受 ACEI 的应用是禁忌,主动脉瓣
4、狭窄,重度主动脉狭窄的患者（1cm2）, 瓣膜病变必须在妊娠前纠正 b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用 药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗,主动脉瓣关闭不全,瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受 妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗,妊娠期或妊娠期间实施PBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件 对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMV是有效的治疗手段,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点,妊娠期任何时间均可施行手术 手术勿需全麻 做好对胎儿X线的防护 缩短X线照射时间：曝光时间不大于12min 手术者技术应娴熟 以能使
5、孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的 手术不必过度追求瓣口大小,Jos A. M. de Souza et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2001;37;900-903,我中心200余例患者中6例妊娠患者介入手术均获得成功, 产下健康婴儿,PBMV 的临床疗效,妊娠期间瓣膜病变的外科治疗,妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂 有较高的胎儿窒息和生长延缓发生率 尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时 只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外科干预 对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术,生物瓣 除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗 适用于儿童及希望生育的妇女 但易
6、磨损、损坏、失去正常功能，10年后需要再次换瓣 机械瓣 需终生服用抗凝剂 妊娠最佳时间为术后23年,Ball-cage valve,Single tilting disk valve,Bileaflet valve,妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择,Long-term survival of women according to type of valve replacement,In women with bioprosthetic valves, freedom from valve loss,Circulation 1999;99;2669-2676,妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果,妊娠妇女的手术
7、死亡率为1. 5% 5.0% , 与非妊娠期妇女相似 手术对胎儿的影响较大, 死亡率为0%35% , 平均死亡率为19% 妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体,妊娠合并瓣膜病的抗凝药物,抗血小板凝集药物 阿斯匹林：口服后12小时血液浓度达高峰，剂量为0.30.6 潘生丁：每次口服75100mg，每日4次 肝素 具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子、灭活 分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响 不通过乳汁，故哺乳期亦可应用 常用量0.50.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注 香豆素类衍生物：华法令 作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子、 可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常 妊娠早期用药
8、可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征,妊娠期抗凝治疗方案选择,1. 整个妊娠期肝素抗凝 分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后1224小时开始抗凝治疗 2. 整个妊娠期华法令抗凝 分娩或剖宫产前2448小时停药 产后24小时恢复抗凝治疗 分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素K1 3. 阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝 妊娠早期（12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝 后改用华法令抗凝 分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁 4. 肝素、华法令、肝素抗凝 妊娠早期（12w）应用肝素抗凝 1238周应用华法令抗凝 38周后改用肝素抗凝 分娩后1224小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素,谢谢,