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1、对粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 再认识与思考,朱军 淋巴肿瘤科,2008.7 .26 郑州,可能存在的问题与误区,胃肠来源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？ MALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？ MALT淋巴瘤都可以抗HP治疗？ 为什么抗HP治疗疗效不好？ 手术和放疗的地位？ 如何化疗？,边缘带淋巴瘤的类型 Marginal-Zone B cell lymphoma,结外MZL 7-8%（ B-NHL） I-II期占60-74% 同时发生多部位MALT淋巴瘤约11-23% 胃MALT淋巴瘤占45-56% 非胃MALT淋巴瘤 眼，甲状腺，肺，肠，皮肤，乳腺等 淋巴结MZL 2% 脾MZL 1%,1994：ILSG,
2、MALT 淋巴瘤的特点,1983年英国 Isaacson & Wright 首先提出MALT概念 凡全身有粘膜上皮或有分泌导管的粘膜部位均可发生 症状主要和侵及部位或器官相关 无明显特异性 原发胃肠道粘膜最常见 GI-MALT占所有MALT淋巴瘤的50 胃MALT淋巴瘤占GI-MALT淋巴瘤85% 起病隐匿，病程缓慢，B症状少见 常伴慢性炎症与抗原刺激有关 初诊时I-II期占6070% 骨髓侵犯少见,具淋巴细胞归巢性 CD19，CD20， CD79a ，CD21, CD35 positive CD5, CD10, CD23 and CD43 negative 可转化为弥漫大B细胞 与其它小B淋
3、巴细胞淋巴瘤鉴别,病理学特征,胃肠淋巴瘤分期比较,胃肠周围,腹主动脉旁 下腔静脉旁 盆腔 腹股沟,胃MALT淋巴瘤与HP感染,1982年 Warren和Marshall提出 幽门螺旋杆菌感染胃MALT淋巴瘤 HP感染引起免疫反应，致慢性胃炎伴胃内淋巴滤泡形成 胃MALT淋巴瘤有HP感染 90% 抗生素清除HP后，5080%早期胃MALT淋巴瘤消退 当HP重新感染后，病变又可能会再次出现,非胃MALT淋巴瘤与感染,干燥综合征和桥本氏甲状腺炎与涎腺和甲状腺MALT淋巴瘤为正常人70倍。 鹦鹉热衣原体（C. psittaci）与眼及其附件MALT淋巴瘤 艾滋病患者易并发多器官MALT淋巴瘤 Sjog
4、rens syndrome与肺MALT淋巴瘤 器官移植后免疫抑制剂治疗患者本病发生率达210% 有文献认为HP感染和眼结膜及肠道MALT淋巴瘤有关 Borrelia burgdorferi infection与皮肤MZL有关,Ferreri 2004 Roggero 2000,诊断要点,内镜检查及活检 手术 B超或CT引导下穿刺活检 呈散在多点分布和粘膜下病变的特点 应不同部位多点或多次活检及深取 影像学检查 超声内镜 胶囊内镜,胃肠淋巴瘤影像学特点,影像学类型为肿块型、溃疡型、浸润型和结节型 粘膜下肿瘤，管壁伸展受限程度相对较轻 CT表现为弥漫性胃壁增厚，累及胃多个部位。 与胃癌不同的是，淋
5、巴瘤胃壁的增厚与胃腔狭窄不成比例，很少引起梗阻 小肠淋巴瘤的CT表现主要为多发的节段性的肠壁显著增厚，但肠腔狭窄并不明显，而呈“动脉瘤样扩张” 病变多位于回肠末端 继发性肠套叠较常见,常用影像学方法比较,X线平片多用来评价淋巴瘤相关的合并症，如胸腔积液、骨折、溶骨性骨破坏、小肠梗阻等 超声用以评价浅表及深部淋巴结是否受累 超声引导下穿刺活检 MRI PET分期可改变约1540的分期 对淋巴结受累的评估，PET/CT和增强CT的敏感性为98%和88，特异性为100和86。,胃MALT淋巴瘤,非特异性上消化道症状 内镜示溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 临床多为I-II期，淋巴结累及少中位年龄约67-69
6、岁。 最常受侵部位胃体部64%，胃窦43%。20-30%为多灶病变 HP检测 胃粘膜活检组织病原学检测 快速尿素酶试验 13C或14C尿素呼气试验 血清学检查 粪便病原学检测,治疗原则,IE期HP阳性患者首先给予标准的三联抗HP治疗 IEHP 阴性或IIE患者可选择局部放疗，或利妥昔单抗+化疗 若无明显症状HP阴性1-II期患者也可进行试验性抗HP治疗 无HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治疗方法包括手术、放疗和化疗 无治疗指征的无症状患者可观察 存在器官功能受损、出现出血、穿孔、肿块、持续进展或患者要求治疗、可入选临床试验或化疗 需要注意化疗中激素的应用 胃MALT淋巴瘤5年总生存率从80
7、-95%。,抗HP治疗方案,基本原则 质子泵抑制剂（PPI）两种抗生素 含低剂量铋剂的三联疗法 当三联疗法失败时用四联疗法PPI标准剂量含铋三联 如甲硝唑耐药可用呋喃唑酮代替，剂量0.1g bid1W LAC 洛赛克 20mg Bid 14D 阿莫西林 1000mg Bid 14D 克拉霉素 500mg Bid 14D,LAM 洛赛克 20mg Bid 14D 阿莫西林 1000mg Bid 14D 甲硝唑 500mg Bid 14D,抗HP治疗胃MALT淋巴瘤,影响抗HP疗效的因素,依据临床分期的CRR 黏膜层 78 粘膜下层 43 肌层 20 淋巴结转移IIE1 无效 基因异常影响NF-k
8、B通路 t(11;18) API2/MALT1 40% t(1;14) Bcl-10 核表达 t(8;14) c-myc 与向大B细胞转化有关 HP耐药或治疗不规范,放疗的地位与问题,是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治疗手段 早期胃MALT淋巴瘤单纯放疗5YOS95%，5YPFS77% 问题 定位 胃肠道副作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射） 脏器功能受损，如左肾损伤 皮肤毒性，结膜炎，粘膜炎，味觉减退，口干，甲低， 放射性肺炎，白内障等,放疗的演变,2003年前全腹放疗20GY/3-4W+胃周淋巴结补量20GY/3-4W 5年OS 期70-85% 期 37-40% 胃+胃周淋巴结适
9、形放疗 30-40GY/3-4W 5年OS 85-100% 胃MALT（ EE）淋巴瘤放疗适应症 HP-或抗HP治疗无效 侵及肌层和胃周淋巴结 大肿块 肿瘤残存,MALT放疗剂量与疗效,手术的地位,优点：CR快与高 缺点：全胃切除影响生活质量 用于诊断和出现溃疡，出血、穿孔等急腹症情况 基本不首选手术 手术与非手术的疗效无差别，但生活质量差异大,Ann Hematol 2006,85:849-856,肠 MALT 淋巴瘤是胃外最常见的发病部位 预后因素 骨髓和淋巴结同时受累预后不良 预后较好 单一部位受侵 局限 无淋巴结受侵 皮肤及眼眶原发 无骨髓侵犯提示 非胃MALT淋巴瘤以Ann Arbo
10、r分期,非胃MALT淋巴瘤,非胃MALT淋巴瘤的治疗,IEII期患者行受累野放疗放疗(20-30 Gy) 肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺部位病变可手术 术后无残留病灶可观察 如手术切缘阳性予局部放疗 III-IV期患者的处理同滤泡淋巴瘤 Zinzani等治疗75例IE-IV期非胃肠道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要为受累野照射，其5年无进展生存率为71%。 Tsang等用30 Gy受累野照射7例IE-IIE期甲状腺MALT淋巴瘤的4年局部控制率和无病生存率均为100%。,0,5,10,15,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Overall survival (
11、years),Stage III (n=131),Stage IV, multiple mucosal sites only (n=9),Stage IV, including bone marrow and nodal disease (n=40),Log rank test, p=0.0001,Probability,Zucca et al, 2003 IELSG,非胃MALT淋巴瘤的OS,小结,易多部位浸润，与归巢特性相关，活检应多部较深取材 分子遗传学检测帮助判断预后及对治疗的反应 根据大细胞数量及Ki67判断肿瘤恶性度及细胞增生指数 多数MALT淋巴瘤发展缓慢，可局部治疗 HP感染与胃MALT淋巴瘤相关 当转化的大B细胞形成弥漫或片状区域时按DLBCL处理 HP+胃MALT 85%单纯抗生素治疗可缓解 HP-抗生素治疗失败的胃MALT对放疗敏感 化疗原则同FL,展望,病因治疗更加深入 局部治疗更加准确 关注演变 重复活检 注意年龄及并发症 改善生活质量,好运零八 淋巴好运,北京肿瘤医院 北京大学临床肿瘤学院 北京市肿瘤防治研究所,