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1、心力衰竭合并电解质紊乱与 心律失常的表现及处理,北京医院 杨杰孚,内容,一、心衰与电解质紊乱 二、电解质紊乱与心律失常 三、临床病例报道,心衰导致电解质紊乱的原因,1、摄入减少 食欲下降 2、吸收减少 消化道淤血 腹泻等,心衰导致电解质紊乱的原因,3、排除增加 利尿剂的使用 RAAS系统激活 4、细胞内外转移 酸中度：髙钾 碱中毒：低钾、 低氯,心衰导致电解质紊乱常见类型,钾离子异常：常见 低钾：最常见 髙钾：在合并肾衰、酸中毒 其它： 镁离子异常 氯离子异常 钠离子异常 钙离子异常,电解质紊乱的临床特点,多数非单一电解质紊乱 如低钾常伴随低镁 常伴有酸碱失衡 高钾酸中毒 低钾碱中毒 掺杂因素
2、多 本身疾病 肝肾功能 药物,内容,一、心衰与电解质紊乱 二、电解质紊乱与心律失常 三、临床病例报道,电解质对心电及心律的影响,主要影响心肌动作电位 对心肌应激性及传导性也有影响 严重电解质紊乱 激动起源异常 传导异常 心脏停搏 室颤,高钾血症（5.5mmol/L）心电图表现及心律失常,ECG变化 T波高尖 QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深 ST段下移 P波减小，甚至消失 各种心律失常（缓慢为主） 窦缓、窦性静止； 传导阻滞：房内、房室、室内 交界区心动过速、 心室自主心律、 室颤 、心室停搏,高血钾的ECG改变,髙钾与心律失常,Hyperkalemia,As the tracing sh
3、ows, this patient has a regular rhythm at a rate of 101/min. The QRSs are very wide; wider than those seen with ordinary bundle branch block. T-waves are tall in V1-3. These findings are all characteristic of hyperkalemia. The serum potassium level was 7.2 mEq/L. The rhythm may be sinus with the P-w
4、aves hidden in the ST segment or sino-ventricular rhythm if P-waves are truly not present. Atrial muscle is more sensitive to hyperkalemia than the specialized conduction system is. At certain levels of hyperkalemia, the atrial muscle becomes inexcitable (“paralyzed“) while the special internodal co
5、nduction system is still excitable. Then, the sinus impulses will conduct to the ventricles through the conduction system without the atria being depolarized thus referred to as sino-ventricular rhythm.,髙钾与心律失常,高钾的处理,纠正原发病及诱发因素 促进钾排泄 输液+利尿 促进钾转移 葡萄糖+胰岛素 对抗严重心律失常 钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml 透析,低钾血症心电图表现及心律失常,ECG
6、改变 U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移 心律失常：以快速性心律失常为主 窦性心动过速 早搏，尤其是室早 交界区心动过速、 室速、 室颤,低血钾时心电图U波改变,随着血钾降低，U波不断增大,低钾血症-心电图异常机制,对动作电位复极的影响 由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性 3相复极延长，坡度缓慢 T波平坦 QT延长 对静息电位的影响 细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心肌兴奋性及传导性均,低钾血与心律失常,室性心律失常：最常见 室性早搏：最常见 恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L) 尖端扭转型室速、室颤 室上性心律失常：不多见 房速、房颤等,低钾血症-治疗,纠正病因
7、摄入不足 丢失过多 分布异常 补钾 静脉：当低血钾合并严重室性心律失常时应当快速，相对高浓度补（0.6-0.9% ，最好中心静脉给药） 口服：无严重室性心律失常,镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L),直接效应 对窦房结有直接变速效应 降低细胞内钾 镁激活Na+-K+-ATP酶 缺镁该酶活性下降细胞内缺钾 增加细胞内钙 镁为钙离子拮抗剂,镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L),心电图异常 易诱发洋地黄中毒 QT间期延长 心律失常（类似低钾） 室早 室上性及室性心动过速 尖端扭转室速、室颤,镁的抗心律失常作用,主要适应症： 洋地黄中毒性心律失常 尖端扭转性室速 急性心肌缺血导致的严重室性
8、心律失常 慢性充血性心力衰竭性心律失常,镁与心力衰竭,低镁血症： 心肌收缩力降低：加重心力衰竭 诱发心律失常 容易诱发洋地黄中毒,镁的抗心律失常作用,用法： 急性快速性室性心律失常 25%硫酸镁10ml加入5%GS2040ml稀释后注射 门冬氨酸钾镁：10ml 静脉注射 非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等） 门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴 口服：2-4片，3次/日 其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，3次/日,血钙异常的ECG改变,低钙血症（1.75mmol/L),原因 慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等 甲状旁腺机能降低 心电图异常及机制： 主要影响动作电位2相：延长2相复极时间 心电
9、图表现 ST段平直延长 QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）,血钙异常的临床表现,低钙血症（1.75mmol/L),治疗：原发病 慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等 甲状旁腺机能降低 补钙 当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐,内容,一、心衰与电解质紊乱 二、电解质紊乱与心律失常 三、临床病例报道,Case 5：,患者 女 26岁 主诉：乏力、间断全身紧缩感12年 既往史：患者自幼开始乏力，反应迟钝，情绪容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。曾晕厥一次。 因怀疑癫痫多次住神经内科，但查脑电图、肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。,病例报道：,心慌看我院心内科，门诊做ECG发现QT间期明显延长
10、以长QT间期综合征收住心内科,QT/QTc:528/561,病例报道：,入院查体阳性发现： 患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上肢孪缩，抽动（患者述每次测血压都有类似症状 轻轻触碰面部，立即出现面肌抽搐 表情呆滞、腱反射亢进 其它： 头部MRI等正常 UCG正常、晚电位阴性,化验检查,常规生化： CK:1056u/L LD：564u/L HBDH：299u/L 余无异常 CK-MB、 TnT正常 血常规、尿常规正常,病例报道：,问题： 诊断及鉴别诊断？ 需要做什么特殊检查？,化验检查,再次查生化： URIC:109umol/L CK:1156u/L LD：414u/L HBDH：209u/
11、L CA:1.09mmol/L IP:2.27mmol/L 血钾、钠、氯离子等正常 CK-MB TnT正常 血清Mg:0.7mmol/L,化验检查,血清PTH3ng/ml 24小时尿 Ca 1.708mmol (2.5-7.5) 尿IP23.884mmol (16-42),诊断：甲状旁腺功能减低,诊断依据： 临床表现 症状： 神经肌肉应激性增高 神经、精神症状 体征： 面神经扣击试验（chvostek)阳性 束臂加压试验（trousseau)阳性,诊断：甲状旁腺功能减低,2、ECG QT延长（由ST段平直延长所致） 3、化验 血钙降低 血磷升高 PTH低,甲状旁腺功能减低治疗,补充钙剂 补充维
12、生素D：促进钙吸收 本患者治疗一周后症状明显好转 目前尚无激素替代治疗,本病例的教训：,误诊误治达12年： 因甲状旁腺机能降低导致的低血钙： 类似癫痫样症状：误诊为癫痫达12年 低钙导致QT延长：误诊为先天性长QT综合征 从十四岁开始（患病） 生活、学习、工作、爱情均受到严重影响,病例报道,患者男性、61岁 因持续性胸闷及胸痛1小时收住CCU 住院后心电图及心肌酶均提示AMI合并： 心力衰竭 室性心律失常,频发室早及频发非持续性室速,频发多形性VT,如何处理？,改善缺血 药物 介入 抗心律失常药 受体阻断剂：已使用效果不佳 胺碘酮 ？利多卡因？ 有无必要？首选哪个药物？ 其他药物治疗:补充镁剂
13、， 有无必要，为什么？,比较胺碘酮与利多卡因,胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD 胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物,胺碘酮治疗后ECG意识消失电复律,静脉缓推胺碘酮150mg,使用胺碘酮合适吗？,电复律后ECG:QTI=610ms,入院时ECG,频发室早及非持续性室速,病例小结,对该患者的治疗 改善缺血：药物+介入 药物治疗 静脉镁盐
14、当常规抗缺血治疗仍然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端扭转室速（尽管化验正常）应当使用 抗心律失常药物 首选利多卡因，禁用胺碘酮,对该患者治疗的启示（1）,指南与实践的关系： 不能盲目完全照搬指南 注重临床治疗的个体化 AMI合并心力衰竭及室性心律失常时： 多数存在电解质异常细胞内缺钾缺镁 当抗缺血及抗心律失常治疗无效时： 注重补充钾盐及镁盐（即使血清钾镁正常）,对该患者治疗的启示（2）,该患者为AMI后室早尖端扭转室速： 原因： 主要缺血 其次可能有心肌细胞内缺镁 药物处理： 首选镁剂 抗心律失常药物首选利多卡因 其它药物：阿托品、异丙肾上腺素 禁忌使用延长QT间期的药物，如胺碘酮,Thanks,