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1、心力衰竭患者的猝死及 危险分层,心力衰竭是多种器质性心脏病发展致晚期的一个综合症。 病因：2/3冠心病，其它依次为高血压、心肌病、心肌炎等。,心力衰竭患病率： 我国-585万 全球-2250万 全球每年新增病例:约200万 我国每年新增病例:约50万,3,严重心力衰竭死亡原因： 进行性心力衰竭 心脏性猝死（SCD) 心力衰竭患者的猝死发生率是普通人群的5-10倍，50%以上心力衰竭的死亡方式为猝死。,猝死50%(50%70%)。包括心律失常、 心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。 死亡三分法(The rule of thirds)： 1/3 不能预测的猝死 1/3 心衰恶化中发生猝死 1/3 心衰恶
2、化死亡,6,心力衰竭死亡原因,心脏性猝死的概念,定义 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料,心力衰竭患者SCD的发生机制,常见 持续性室速 心室颤动 缓慢心律失常 心脏停搏 少见 心脏破裂 心脏压塞,正常心律,室速,室颤,右室室速,左室室速,多形性室速,尖端扭转室速,尖端扭转室速,室扑、室颤,40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作,美 国,7-9万/年 院外2%幸存 15%一年内复发,英 国,心力衰竭患者SCD的危险评估,一、基础病因 冠心病：占SCD 总数的
3、80% 心肌病:为第二大原因 此外一些先天性和遗传性疾病 二、心功能 有症状的NYHA心功能分级级年死亡率1025%，其中SCD占3567%,心力衰竭患者SCD的危险评估,NYHA心功能分级级年死亡率2550%，其中SCD占3050% NYHA心功能分级级年死亡率大于50%，其中SCD占530% 三、心脏收缩和舒张功能 左室射血分数等于或小于30%是一个独立的SCD预测因子,心力衰竭患者SCD的危险评估,四、合并心律失常 心力衰竭患者ECG或Holter记录到多源性室早、室速、复杂的 室性异位搏动 心肌梗死后心功能不全患者的室性期前收缩 有不明原因的 晕厥或心脏骤停幸存者记录到有意义的心律失常
4、,心力衰竭患者SCD的危险评估,五、QRS时限: 120ms 总死亡率24.8%，SCD17.4% 120ms 总死亡率49.3%，SCD34.0% 心力衰竭患者，不论左室射血分数如何， QRS时限延长是总死亡率和猝死增加的独立预测因子。 左束支阻滞是短期内发生SCD的高危因素,心力衰竭患者SCD的危险评估,六、心电技术 ECG：室性早搏、QRS波宽度、QT离散 度对SOD都有一定的预测价值 平均信号心电图（心室晚电位）：一项研究表明：有晚电位的患者发生猝死的危险性较无晚电位的高3.3倍。 T波电交替：是明确室性心律失常或SOD患者的 重要方法， T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心
5、律失常密切相关 心率变异性：心率变异性下降SOD风险增加 七、生化指标：脑钠肽、肌钙蛋白等,心力衰竭的 危险分层,心力衰竭患者（ NYHA - 级） 猝死 的 风险 冠心病心肌梗塞后 进展中的心肌病 LVEF30%-35% 合并室性心律失常,心力衰竭的 危险分层,心力衰竭患者（ NYHA - 级） 猝死 的 风险 心电图QRS增宽合并心室激动不同步 家族中有猝死病例 有过晕厥病史 T波电交替等心电学指标异常,心力衰竭SCD的防治,如何救治 85%患者?,一级预防,二级预防,SCD防治,长期抗心律失常治疗? 植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心力衰竭SCD的防治,药物：
6、血管扩张剂 ACEI 对改善心功能预防猝死作用肯定 B-受体阻滞剂 B-受体阻滞剂可明显降低心肌梗塞后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率 抗心律失常药（AAD) 主要药物为 胺碘酮:可降低猝死的危险，但不降低总死亡率 或索他洛尔：增加猝死的危险和总死亡率,心力衰竭SCD的防治,研究表明： ICD（埋藏式心律转复除颤器）是目前防治SCD的最好的 方法,心力衰竭SCD的防治,CRT,心力衰竭SCD的防治,CRT-D(带有除颤功能的双心室起搏器） CRT-D同时具备CRT和ICD功能，一方面CRT可改善心力衰竭患者的 心功能，并可降低进行性心力衰竭导致的 死亡，同时心脏死亡的 另一原因- SCD的发
7、生又可被ICD有效的 预防,Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (ESC update 2005),CRT作为Class I 适应证 QRS /=120ms NYHA III-IV 目的 改善症状 减少住院 降低死亡率,适应证建议,ICD是预防 SCD唯一有效治疗 SCD的二级预防ICD可作为一线治疗。 发生过“心脏骤停” SCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是ICD的适应证。,适应证建议,适应证因素: 诊断明确、相关症状 有益、有用、有效 分为三类的方法是科学和可行的 适合在我
8、国应用 几年来进展 适应证范围增加 心脏基本疾病、心功能状态,ICD传统适应证 过速型心律失常,室性心动过速,心室颤动,心脏性猝死,2008 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,类适应症 1. 非可逆性原因引起的VF/或血流动力学不稳定的持续性VT导致心脏停跳 2. 器质性心脏病的自发性持续性VT 3. 不明原因的晕厥, 在电生理时能诱发出有血流动力学显著临床表现的持续性VT/VF,2008 ACC/AHA ICD治疗I类适应证,类适应症 4、心肌梗死所致 LVEF35%,心肌梗死40天以上，心功能-级 。 5、心肌梗死所致 LVEF30%,心肌梗死40天以上，心功能级 。 6、伴有器质性心
9、脏病的自发性持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定 7、心功能-级， LVEF35%的非缺血性心肌病患者,ICD- 适应证(2008),II类适应证 IIa 1、服用受体阻滞剂时出现晕厥或室速的长QT综合症 2、原因不明的晕厥伴有明显左室功能障碍的 非缺血性扩张型心肌病 3、心室功能正常或接近正常的持续性室速 4、儿茶酚胺敏感性多形性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥或室速,ICD- 适应证(2008),5、致心律失常性由室发育不良心肌病，有一项以上主要SCD危险因素 6、肥厚性 心肌病，有 一项以上主要SCD危险因素,规范化 我国对临床诊疗的要求,医生 决定,整体化 患者的整体情况并存的疾病,个体化 不同病人个体情况,特殊化 心理状况和经济情况,充血性心力衰竭, NYHA III-IV, 窦性心律，LBBB，QRS120ms UCG: 心脏扩大60mm 二尖辨返流 A/E峰融合 EF 30%,谢谢!,2008-10,