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1、心脏猝死药物治疗评述,苏州大学附属一院 蒋文平,1.SCD药物治疗地位,心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物 但并不所有SCD高危者，都适合ICD 大量SCD病例防治仍需依赖药物,2.SCD高危指标,(1)病因： 心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致 心梗后第一个月SCD率最高 心梗后2年内SCD率0.14/月 遗传性通道疾病 其他 (2)LVEF预示SCD常用指标 LVEF30% 年猝死率10左右 (3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT (4)程序刺激诱发VT (Mayoclin proc 2009:84(3):289-297),3.预示SCD指标敏感性与特异性,(1)心肌梗死发
2、生猝死机率增加，预示SCD敏感性高 心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低 (2)猝死大部分发生在EF0.50，预示SCD敏感性高， EF 0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD 特异性高 (3)因此心梗者EF 0.35预示猝死特异性增加，为置入 ICD的指标,4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性,(Europace 2005:7:327-337),5.按EF值置入ICD实际使用率,(1) EF 0.35发生SCD者仅占左室功能不全猝死的30 意即还有2/3的SCD发生于EF35% (2)按EF 0.35置入ICD 45年间，使用率不足30， 意即还有3/2的ICD没有发挥
3、作用 Circulation 2006:114(2)101-103 (3)大概置入ICD 10例，有1例获益 (N. Engl J Med 2005:352(3):255-237),6. ICD预防SCD的局限性,(1)受SCD预测指标敏感性和特异性限制，ICD未能达到 预期的效果 (2)ICD置入后是否能从中获益，术前未必可知 (3)SCD务必采取综合治疗 病因治疗 消除诱发因素 适当AAD应用 选择性ICD置入,7.预防SCD中AAD应用,(1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验) 应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例 一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发 程度和室
4、速 AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律 组死亡率7.6，安慰剂组4.8,(2)IC类药物预防SCD(CAST试验) 应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者 以图减少室早和降低猝死率 随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已 3倍于对照组,(3)莫雷西嗪预防SCD(CAST 试验) 心梗室早者应用莫雷西嗪治疗 莫雷西嗪能减少早搏 应用14天就显出治疗组死亡率2.6，对照组0.5 远期应用也未显出治疗组的获益,(4) 类AADSotalol预防SCD(ESVEM试验) 468例VT/VF应用类AAD和Sotalol 在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于 类AAD 治疗组心律失常复
5、发率高(50.7%)、死亡率也高 (15.5%),(5) 类AADd-Sotalol预防SCD (SWORD试验) MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗 治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%) (6)Dofetilide预防SCD AMI、EF35%者应用Dofetilide预防SCD 与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常 死亡无差别 AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002),8.胺碘酮预防SCD荟萃分析,(1)胺碘酮有效性 来自15个临床试验，8522例 胺碘酮治疗组4260例，SCD 302例， 猝死率7.1， 安慰剂4262例，SCD 413例， 猝死率9.
6、7， 二组差别 p0.001 心血管死亡 胺碘酮组14(578/4120)， 安慰剂组16.3(674/4124) 二组差别 p=0.004 全因死亡 胺碘酮与安慰剂分别为18.1vs19.6% p=0.093 胺碘酮对心衰死亡上是中性结果 p=0.408 (Eur Heart J 2009:30:1245-1253),(2)胺碘酮安全性 肺毒性2.9，对照1.5 p=0.002 15例肺毒性6例死亡，死亡发生率0.001% 甲状腺毒性3.6，对照0.4 p0.001 肝毒性1.9，对照0.7 p=0.015 心动过缓2.8，对照1.5 p=0.008 中途停药占31.6，对照组也有21.1
7、p0.0001 (Eur Heart J 2009:30:1245-1253),(3)胺碘酮应用意义 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可减少15例全因 死亡；24例心血管死亡；26例心脏猝死 胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可发生32例甲状腺 毒性；14例肺毒性；11例肝中毒；13例过缓性心律 不齐 根据胺碘酮治疗风险/效益比，对SCD高危患者不接 受ICD或不适合ICD治疗，选用胺碘酮还是可取的 (ACC/AHA/ESC推荐一级预防为b级、二级预防 为a级) (Eur Heart J 2009:30:1245-1253),(4)胺碘酮对SCD一级预防 MI+LVD LVEF30-40% NY
8、HA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF 30-40%、NYHA -级)，不能接受ICD，胺碘酮应用 b、C,(5)胺碘酮对SCD二级预防 MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，VT对 阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮a、B；亦用于血流 动力学稳定的VT，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮a、C DCM(非缺血性) LVEF 30-35% N
9、YHA -级， 持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮b、C HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗 a、C CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT 或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 、C， 复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发 作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮 、B,(6)ICD年代胺碘酮价值 并不所有SCD高危者都适合ICD NYHA 级心衰者 估计生存寿命不足一年 并不所有ICD都能降低SCD，缺血性心脏病EF中度 降低或正常者ICD存活率与胺碘酮相似(AVID) ICD置入者也需要胺碘酮辅助治疗减少放电、 治疗电
10、风暴 急性心律失常救治，还需应用胺碘酮，因此不会因 ICD应用，削弱胺碘酮应用价值,(7)胺碘酮应用地位 缺血和非缺血性心脏病，心功能不全并发的房性、 室性心律失常治疗不可替代药物 中止心律失常急性发作(无论复律或减慢室率)， 不能没有胺碘酮 远期胺碘酮主要用于各种器质性心脏病、心功能不 全者的维持窦律、猝死的二级预防,9.遗传性心律失常猝死药物预防,(1)LQTS(主要LQT1、LQT2) 阻滞剂使猝死率从71降为6 各种阻滞剂都有效 普奈洛尔 2-4mg/kg/d Nadolol 0.5-2.0/mg/kg/d 美托洛尔0.5-1.0/mg/kg/d 阿替洛尔0.5-1.0/mg/kg/d
11、 阻滞剂对QTc影响很小，但能减少心脏事件， 可使SCD控制在2以下 其他试用药物:钙拮抗剂、钾通道开放剂,(2)LQT3 占基因型LQTS 10 美西律12-16mg/kg/d可缩短QTc 氟卡尼也可应用，但LQT3有与BrS重叠，应用 氟卡尼后，使LQT3病人表现BrS心电图改变 (3)儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT) ryanodine受体(RyR2)或集钙蛋白(calsequestrin) 突变引起 阻滞剂能急性中止VT/VF发作 阻滞剂多选长作用的nadolol，且应用较大剂量作 一线治疗，尚有30的病人需置入ICD,(4)Brugada综合症(BrS) 占心脏结构正常猝死的20
12、治疗采取抑制外向钾流或增强L型钙流 滴入异丙肾素，可使心电图正常，中止电风暴 口服Cilostazol、磷酸酯酶抑制剂，增加细胞内 cAMP，中止VF发作 奎尼丁 特异性Ito阻滞剂，使心电图正常化，防止 VT发作有效率88，接受ICD治疗者，应用奎尼丁 14个月内无放电,10.药物对除颤阈值影响,(1)Lidocaine增加除颤阈值(DFT)，由145j上升为187j (2)美西律720mg/d，短期内对DFT无影响，长期应用可使 DFT上升 (3)IC类AAD，对DFT的影响不大 (4) 类AAD对DFT基本无影响，但胺碘酮例外，Sotalol、 ibutilide反有所降低 (5)胺碘酮
13、升高DFT，由5.93.4j上升为1610j(p0.01)， 然而双相除颤阈值，胺碘酮对此无影响,11.AAD带给ICD可能的不良影响,(1)胺碘酮和某些类AAD升高DFT，使ICD失效 (2)AAD降低VT频率，使ICD分析失误 (3)阻滞剂使窦律减慢，增加RV起搏，导致耗电和 心功能下降 (4)AAD增加促心律失常机率,12. 总结,(1)在降低猝死率上，ICD优于药物，但在SCD防治上未发生根本改观 (2)SCD药物防治20年来发生了很大变化，但远期防治效果，不及ICD (3)心脏结构异常，缺血或非缺血性心脏病SCD防治首推阻滞剂和胺碘 酮 (4)心脏无结构异常，遗传性通道疾病 LQT1、LQT2 阻滞剂 LQT3 美西律 BrS 奎尼丁、异丙肾 CPVT 阻滞剂 (5)SCD防治还靠综合治疗 病因、消除诱发因素、改善重构、AAD、ICD等,