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1、2019/5/9,-1-,心脏瓣膜病诊疗指南解读 （一）,解放军总医院心血管外科 任崇雷,2019/5/9,-2-,概 况,1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2007年：ESC Guidelines on the M
2、anagement of Valvular Heart Disease （欧洲） 2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）,2019/5/9,-3-,概 况,2019/5/9,-4-,概 况,2019/5/9,-5-,级：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective） 级：存在争议Conflicting a ：多数认为有用或有效Reaso
3、nable b： 多数认为其有用或有效待证明Considerable 级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）,证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究 证据水平 C：专家共识、个案等,概 况,推荐级别,证据水平,2019/5/9,-6-,二尖瓣狭窄 (Mitral valve stenosis ),2019/5/9,-7-,二尖瓣狭窄严重程度,轻度 中度 重度 平均跨瓣压差（mmHg） 10 肺动脉收缩压（mmHg） 50 二尖瓣瓣口面积 (cm2) 1.5 11.5 1.0,ACC/AHA VHD Guideline
4、s: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-8-,轻度MS窦性无症状者不需特殊治疗，推荐预防性抗风湿热治疗。 轻度以上的MS患者建议避免不正常的体力锻炼 对于窦性心率有呼吸困难且症状发生时心率快者，应用负性心率药如-BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂是有益的 肺充血时，限制盐及间断应用利尿剂是有用的。 除非有心功能不全，窦性心率MS者，地高辛并不能受益。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,二尖瓣狭窄内科治疗,2019/5/9,-9-,MS伴AF时：抗凝、控制心室率
5、 急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。 控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-BLOCKER、可达龙 反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及-BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。,二尖瓣狭窄内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-10-,I类指征(强适应症)： 有症状（心功能II、III或IV级）的中、重度MS和瓣膜形态适合PMBV、没有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA） 无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMBV、PAH（静息SPA50mmHg或运动时60mmHg）、没
6、有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）,经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-11-,IIa类适应症： 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软，不适合外科手术或手术高风险者（IIaC）,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,IIb类适应症：（IIbC） 无症状的中、重度MS、瓣膜形态适合PMBV，有新发AF但无左房血栓及中重度MR 有症状（心功能II、III或IV级）瓣口面积大于1.5cm2，但在运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mm
7、Hg、PCWP25mmHg、平均二尖瓣跨瓣压差大于15mmHg） 心功能III或IV级的中、重度MS、瓣膜钙化不柔软可作为外科手术的替代。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-12-,III类适应症（禁忌症） 轻度二尖瓣狭窄 伴有中重度MR或左房血栓者,经皮二尖瓣球囊成形术(PMBV)指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-13-,I类指征(强适应症) 有症状（心功能III-IV级）的中重度MS，下
8、述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）（IB） 没有施行PMBV的能力 尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度MR，禁忌施行PMBV 有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合PMBV时。 中、重度MR的有症状中、重度MS患者，应当施行MVR，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术（IC）,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-14-,IIa类适应症： 心功能 I、II级的重度MS有严重PH（SPA60mmHg）不考虑PMBV或二尖瓣修复术者应行MVR （ IIa C）,I
9、Ib类适应症： 中重度MS的无症状患者，尽管抗凝仍反复栓塞并且瓣膜形态适合修复者考虑MV修复 （ IIb C）,III类适应症： 轻度MS不适合MV修复 （ III C） 进行MV修复时不应进行闭式交界切开，直视交界切开更好（ III C）,MS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-15-,中重度症状MS患者的治疗策略,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-16-,特殊考虑 - Specia
10、l Consideration,孕妇：对于MS患者，怀孕相关的血管内容量增多、心输出量增加、心动过速将导致许多复杂的问题，PMBV能够进行而没有或很少发生与妈妈或胎儿相关的并发症且有着极好的临床及血流动力学结果。 老年患者：老年更可能有严重的二尖瓣叶的钙化及纤维化，并且有明显的瓣下结构的融合。大于65岁的患者，PMBV成功率较年轻患者低50%，手术死亡率3%，并发症风险增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但对于瓣膜形态较好的选择病例，手术是可以安全施行的，有着好的中期结果。,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,20
11、19/5/9,-17-,适合PMC有利条件定义为缺少以下几点： 临床特点：老龄、交界分离术史、心功能IV级、重度PH 解剖特点：超声评分大于8、CORMIER评分3、很小的二尖瓣口面积、重度TR,MS瓣口面积1.5cm2PMC的指征,2019/5/9,-18-,经皮二尖瓣交界分离术(PMC)的禁忌症,瓣口面积1.5cm2 左房血栓 中重度MR 重度的交界钙化 缺少交界融合 合并重度的主动脉瓣疾病或重度TS/TR 合并CAD需CABG,2019/5/9,-19-,严重 MS的治疗,血栓或血流动力学失代偿高风险定义为： 栓塞史 左房高密度影 初发的或阵发的AF 安静时SPA50mmHg 需要大的非
12、心脏手术 拟怀孕,2019/5/9,-20-,治疗方式及时机应当取决于临床特点（包括功能状态、手术风险及PMC结果）、瓣膜解剖及当地PMC和外科手术领域的专家及手术可行性。 干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积1.5cm2，特殊的小于1.7-1.8cm2的大体重病人） 干预应是针对有症状的患者（在欧洲，目前MS手术主要是MVR） 无症状MS很少考虑手术。 PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择。 MVR术中纠正AF仅在有选择的病人实施，其益处仍需进一步证实。,MS治疗的指征,2019/5/9,-21-,利尿剂、长效硝酸酯类可暂时缓解呼吸困难 -BLOCKER或影响心率的钙通道阻滞剂对减慢心率有用 A
13、F应抗凝治疗 如AF是初发、左房中度扩大，成功干预后应用Ic、III类药物维持窦性心律。 年轻患者术后应给予预防风湿热治疗至成人,MS内科治疗建议(Medical therapy),2019/5/9,-22-,对于外科交界切开有症状的再狭窄患者，大多数病例再手术需要MVR。如果条件好、无禁忌症并且再狭窄的主要机制是交界融合可以考虑 老年患者：当手术是高风险或禁忌时，PMC是有用的选择，即使仅仅是姑息的。如果解剖条件较好，PMC首选，如结果不满意再转求外科手术。 MS合并严重主动脉瓣疾病，手术通常是优先选择。如MS合并中度主动脉瓣病变，可以实施PMC作为延缓手术治疗两个瓣膜的一种手段。PMC可以
14、在严重MS合并重度功能性TR患者尝试。,特别人群考虑,2019/5/9,-23-,有症状的中重度二尖瓣狭窄，不适合PMC 尽管抗凝仍反复栓塞、合并左房血栓 合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD 重度PH（静息SPA50或运动时60mmHg） 运动时有MS的明显血流动力学证据（SPA60mmHg、PCWP25mmHg、跨瓣压差15mmHg）,MVR手术指征,二尖瓣狭窄治疗总结,2019/5/9,-24-,内科治疗,二尖瓣狭窄治疗总结,利尿剂、硝酸酯、-B、钙通道阻滞剂 AF时：抗凝、洋地黄、 -B、钙通道阻滞剂及Ic、III类药物 预防风湿热,2019/5/9,-25-,二尖瓣关闭不全
15、 (Mitral incompetence),2019/5/9,-26-,二尖瓣脱垂有症状患者的处理 Mitral Valve Prolapse, MVP,有过短暂脑缺血发作的MVP有症状患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日） （IC） MVP伴AF的患者，建议华法林治疗用于年龄65岁或高血压、MR杂音或有心力衰竭病史的患者（IC） MVP伴AF、年龄65岁、没有MR或心力衰竭病史的患者，建议阿斯匹林治疗（75325mg/日）（IC） MVP伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused
16、Update Incorporated,2019/5/9,-27-,二尖瓣脱垂有症状患者的处理 Mitral Valve Prolapse, MVP,有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓，对于超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用华法林是合理的。（IIaC） 有卒中病史MVP患者，无MR、AF或左房血栓或超声证据提示瓣叶增厚或冗长者，应用阿斯匹林是合理的（IIaC） 尽管应用阿司匹林仍有短暂脑缺血发作的MVP，应用华法林是合理的（IIaC） MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，应用阿司匹林（75325mg/日）是有益的（IIaB） 超声显示高危的窦性心律MVP应当考虑阿司匹林治疗（75325
17、mg/日）（IIbC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-28-,二尖瓣脱垂外科考虑,MVP可能需要手术治疗，特别是由于腱索断裂或显著冗长发展至连枷样瓣叶的患者，大多数此类瓣膜都可以由经验丰富的术者成功修复，特别是后叶病变为主者 对于由MVP所致的MR，二尖瓣修复的有着极好的长期生存率，在术后10年、20年仍优于瓣膜置换 前叶二尖瓣修复及残余反流是再次手术的高风险人群 心衰的症状、MR严重程度、是否存在AF、左室收缩功能、左室舒张末及收缩末容积及PH都是影响决定二尖瓣外科手术的因素， MVP合并
18、MR手术建议同其它形式的非缺血性重度MR,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-29-,急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动力学为手术准备 非手术治疗目标是减少MR反流量、增加前向血流及减轻肺充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的达到以上三个目标。 对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的 在患者准备手术时，可以应用IABP前向输出量及平均动脉压，而减少反流量及左室充盈压 如果IE是急性MR的病因，鉴定和治疗感染原是必要的
19、,急性重度二尖瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-30-,对于无症状慢性MR患者，没有可以广为接受的治疗方案 对于无症状及左室功能正常的MR患者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征 对于功能性或缺血性MR， 如存在左室收缩功能不全，应用诸如ACEI或-B等药物及双心室起搏表明可减轻功能性MR的严重程度 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可达龙（极少）控制心率,慢性二尖瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Up
20、date Incorporated,2019/5/9,-31-,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,I类指征(强适应症)： 有症状的急性严重MR患者（IB） 慢性严重MR和心功能II、III或IV级，不存在严重的左心室功能不全的患者（定义为EF55mm的患者（IB） 没有症状的慢性严重MR并轻、中度左心室功能不全、EF 0.300.60和（或） LVESD 40mm的患者（IB） 需要外科手术的大多数严重慢性MR患者，建议进行MV修复术而不是MVR，患者应当到有MV修复经验的外科中心手术（IC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorpor
21、ated,2019/5/9,-32-,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,II类指征： 对于无症状慢性严重MR且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 50mmHg、活动60mmHg）行二尖瓣手术是合理的（IIaC） 对于由二尖瓣装置为主要病变所致慢性严重MR、心功能IIIIV级、左室功能不全患者（EF 55mm），如MV修复高度可能，行二尖瓣手术是合理的（IIaC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-33-,二尖瓣返流行二尖瓣手术的指征,II类指征： 对于尽管经过针对心衰最佳化治疗（包括双室起搏
22、）仍有持续心功能IIIIV级症状的严重左室功能不全（EF 0.30）所致的严重继发性MR的患者，MV修复是可以考虑的（IIbC）,III类指征： 对于无症状MR且左室功能未受损（EF 0.60，LVESD 40mm）的患者，对于其修复可行性存在明显疑问时，无MV手术指征（IIIC） 对于轻中度MR患者，单纯的MV手术无指征（IIIC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-34-,缺血性二尖瓣返流,对于行CABG患者合并轻中度MR者，MV手术指征仍不确定，但有数据表明对于这些患者行MV修复是有益的
23、对于缺血所致的暂时性严重MR，再血管化可以消除严重的MR，然而单纯CABG通常是不够的，许多患者留下有意义的残余MR，而这些患者在CABG同时行MV修复将是有益的。用稍小的成型环进行单纯的瓣环成型对于减轻MR经常是有效的 继发于AMI的严重MR常发生低血压及肺水肿，如乳头肌断裂所致应急诊手术，要么MV修复或MVR. 乳头肌功能不全所致MR，强力的内科治疗效果不佳者应考虑手术。严重的缺血性MR除再血管化通常还需要瓣膜手术 缺血性MR最佳手术术式是有争议的，但多数病例用成形环行MV修复是最佳方法,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorpo
24、rated,2019/5/9,-35-,二尖瓣返流老年患者的特殊考虑,有MR的老年患者行瓣膜手术效果远较AS差。总体来讲，超过75岁者手术死亡率增加而存活率降低，特别是必须行MVR或合并CAD或其它瓣膜病变者。 虽然行MV修复替代MVR风险降低，但此年龄的大部分患者需同时行CABG 老年人手术死亡率在有经验的中心是低的，但在美国此年龄组MVR总的手术死亡率超过14，且在手术量少的中心特别高（大于20） 在美国，MV修复联合CABG平均手术风险为8，毫无疑问对于老年患者更高。这些风险对于有症状者是值得的，然而，在多数情况下，无症状或轻微症状者应内科治疗。,ACC/AHA VHD Guidelin
25、es: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/9,-36-,2006 WRITING COMMITTEE MEMBERS, et al. Circulation 2008;118:e523-e661,慢性重度二尖瓣返流患者的处理策略,有症状，EF0.30, ESD55mm，可保留腱索则手术(Class IIa)，不能则保守治疗 无症状，左室功能不全EF0.60, ESD40mm，如有AF or PAH，应手术。没有AF or PAH时仅有MV修复可能时手术(Class IIa),2019/5/9,-37-,慢性严重器质性MR手术指征,2019/5/9,
26、-38-,慢性严重器质性MR的处理,有症状且EF0.30, 应手术 有症状而EF0.60, ESD45mm，如有AF or PAH，应手术。没有AF or PAH时随访,2019/5/9,-39-,慢性缺血性MR手术指征,2019/5/9,-40-,二尖瓣返流内科治疗,急性MR，用硝酸酯类及利尿药能够降低充盈压。硝普纳降低后负荷及反流程度。如果有低血压应加用正性肌力药物 MR患者，有慢性或阵发性房颤、系统性栓塞病史、左房血栓及MV修复头三个月期间，应给予抗凝治疗，INR目标值2-3. 严重MR,除非经过手术治疗，AF转复后不可能维持窦性心律.如果发生房颤应控制心室率 对于慢性MR无心衰者，无证
27、据支持应用包括ACEI等血管扩张剂，因此不推荐 MR发生心衰时，ACEI有益，可以在进展的MR有严重症状且不适合手术者或手术后仍有残余症状者应用。这通常是左室功能受损的结果。 应用-B 及螺内酯也是适当的 预防心内膜炎也是需要的,2019/5/9,-41-,功能性二尖瓣返流 Functional Mitral Regurgitation,治疗功能性MR的主要外科技术是限制性瓣环成形术。此前顾虑手术风险高及增加后负荷潜在有害作用，但好的系列病例报道结果已改变目前观点。（手术死亡率518，小于30，2年5年生存率分别是70、61） 有限的数据表明，在功能性MR合并严重左室功能不全的选择病例，单纯瓣
28、膜手术联合左室重建技术是可以考虑的，包括那些合并冠脉疾病而不适合CABG、经过最佳内科治疗仍有症状者，如果合并症低，目的是避免或延迟心脏移植时 在低输出量、严重右心衰及高合并症的“终末病人”，不应考虑手术 考虑外科之前应先进行内科治疗：ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂 心脏同步化治疗是应用指征（CRT或CRT-D），可以减轻MR程度及改善左室功能,2019/5/9,-42-,MR手术指征,二尖瓣关闭不全治疗总结,重度MR才有手术指征（缺血性例外），不管EF值多少都可，但EF0.30, ESD55mm，为高危病人，不是禁忌症，手术成功率高手术，不能则保守治疗 无症状，左室功能不全EF0.60, E
29、SD0.60, ESD4045mm，没有AF or PAH时如成形可能性大可以考虑手术，非手术禁忌。,2019/5/9,-43-,急性MR：硝酸酯类、利尿药、硝普纳、多巴胺 慢性MR：无症状及左室功能正常者，无高血压就没有应用血管扩张剂及ACEI的指征 慢性MR：如存在左室收缩功能不全: ACEI、B、硝酸酯类及利尿剂 有房颤时，应该用钙通道阻滞剂、 -B、地高辛或可达龙（极少）控制心率 栓塞高危患者，积极抗凝治疗：华法林或阿司匹林 预防心内膜炎也是需要的,MR内科治疗,二尖瓣关闭不全治疗总结,2019/5/9,-44-,要讲究活学活用，与中国具体实际结合,体 会,2019/5/9,-45-,强调实践是检验真理的唯一标准,体 会,2019/5/9,-46-,体 会,防止教条主义，避免刻板地应用指南,2019/5/9,-47-,Thank You！,无限风光在险峰,