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1、急性心力衰竭治疗现状与进展,急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（AHF）是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。AHF通常是致命的，需要紧急治疗。,急性心力衰竭的治疗 AHF的治疗目标 1.急诊处理目标： 改善症状，稳定血流动力学状况。 主要是增加心脏排血量和每搏量，降低 肺毛细血管嵌顿压和右房压。 2.治疗的主要目的： 降低住院期间和远期死亡率。,急性心力衰竭的治疗 二 AHF的氧疗和通气支持 1. AHF患者氧疗的原则： 维持SaO2在9598% 凭感觉高浓度给氧，
2、对于无低氧血症的AHF患者的疗效尚有争议，甚至是有害的。,急性心力衰竭的治疗 二 AHF的氧疗和通气支持 2.无气管插管的通气支持： 持续气道正压通气（CPAP）和无创性正压机械通气（NIPPV）. 基本原理：降低心脏前、后负荷；改善气体交换； 减轻呼吸机负荷；改善心肌缺血. AHF时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要.,急性心力衰竭的治疗 二 AHF的氧疗和通气支持 3.AHF时气管插管机械通气： 有创通气仅用于无创给氧及药物治疗无效时及呼吸机疲劳时，对于急性心梗造成的肺水肿也可使用。,急性心力衰竭的治疗 三 AHF的药物治疗 1.吗啡类药物的使用： 一般用于严重AHF
3、的早期阶段特别是病人不安和呼吸困难时。 用法：吗啡3mg iv 必要时15分钟后可重复一次。,急性心力衰竭的治疗 三 AHF的药物治疗 2.血管扩张剂： AHF表现为低灌注、少尿及淤血体征，但收缩压100mmHg，或者为了降低前负荷，推荐使用血管扩张剂。 ESC推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为代表的血管扩张剂治疗AHF。,三 AHF的药物治疗 2.血管扩张剂： （1）硝酸盐：特别适用于ACS的病人。可以扩张动、静脉，减轻前、后负荷。 用法：可口服、吸入及静脉给予，硝酸甘油从20ugmin开始逐渐增加剂量,最大量200ugmin，应严密观察血压，一般应使平均血压降低10mmHg，但如收缩压降至90-
4、100 mmHg，应减量或停药。 在最大血流动力学耐受剂量的硝酸盐加低剂量呋塞米，优于单独使用大剂量的利尿剂。,三 AHF的药物治疗 2.血管扩张剂： （2）硝普钠：对于严重心衰病人和原有后负荷增加的病人推荐使用。 用法：从0.3 ug（Kg.min）逐渐加量，最大5 ug（Kg.min），对于ACS所致AHF，硝酸盐的疗效由于硝普钠，严重肝肾功能衰竭的病人应避免使用。,三 AHF的药物治疗 2.血管扩张剂： （3）脑钠素（Nesiritide）:人脑型脑钠肽的重组体，它具有中度利尿作用；降低心脏前、后负荷；抑制肾素和醛固酮的合成释放；抑制去甲肾上腺素和内皮素。 用法：25 ug iv后按0.
5、0150.03 ug（Kg.min）ivgtt.,急性心力衰竭的治疗 三 AHF的药物治疗,3.利尿剂： 伴有液体潴留的AHF患者推荐使用。 药理效应：静脉使用袢利尿剂早期（5-30 min）也有血管扩张作用。如果快速静脉注 射大剂量（1mgKg）时，就有反射性血管 收缩的可能。与慢性心衰不同，在AHF使用利 尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内 减少神经内分泌系统的激活。,三 AHF的药物治疗,3.利尿剂： 利尿剂抵抗及副作用应高度重视。 （1）利尿剂抵抗的原因 a.血管内容量丢失 b.神经内分泌激活 c.容量丢失后钠的再摄取 d.远端肾单位肥大 e.肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）
6、f.肾灌注减少（低心输出量） g.肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 h.药物和饮食不配合（摄入钠盐）,三 AHF的药物治疗,3.利尿剂： (2)利尿剂抵抗的治疗对策 a.限制钠的摄入，保持电解质稳定 b.利尿剂联用 c.纠正低血容量 d.利尿剂与多巴安类药物的联用 e.增加利尿剂的剂量或给药频度 f.使用静脉给药 g.减少ACEI剂量或使用很低剂量的ACEI h.如果对上述治疗无效考虑超滤或血透,急性心力衰竭的治疗 三 AHF的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物： 在最佳剂量的利尿剂和扩管剂治疗后，AHF存在外周低灌注时（低血压、肾功减退）是正性肌力药物的应用指征，可短期使用。此类药物通常指磷
7、酸二酯酶抑制剂，肾上腺素能激动剂和钙增敏剂三类。,三 AHF的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物：,(1)多巴胺：可作为正性肌力药物（2ugKg.min）用于AHF伴有低血压的患者。 (2)多巴酚丁胺：23 ug（Kg.min），根据需要可增加到20 ug（Kg.min）。正在接受-受体阻滞者，需增加到1520 ug（Kg.min）。 (3)肾上腺素：0.050.5 ug（Kg.min） ivgtt,三 AHF的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物： （4）磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西蒙 机理：正性肌力作用和扩血管作用 用法：由于该类药物作用不涉及-受体，因此在使用-受体阻滞剂时，正性肌
8、力的作用能保留。,三 AHF的药物治疗,4.非洋地黄类正性肌力药物： （5）左西孟坦（Levosimendon）:用于收缩功能障碍所致有症状的低心输出量不伴低血压者。 机理：促使收缩蛋白对Ca2+敏感，产生正性肌力作用；促使平滑肌K+通道开放，产生外周扩血管作用。半衰期80小时。 用法：负荷量1224ugKg,iv10min,0.050.2ug（Kg.min） ivgtt 维持。,三 AHF的药物治疗,5.其它药物 （1）钙拮抗剂：在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂 （2）ACEI类药物：ACEI不适用于早期稳定的AHF患者。由于ACEI改善心梗后AHF患者预后，应在严密监测血流动力学指标下，小剂量口服，避免静脉使用。 （3）洋地黄：AHF出现第三心音，左室明显扩大和静脉怒张者，应用洋地黄可轻度增加心输出量并降低充盈压，但应注意洋地黄的禁忌症。 （4）氨茶碱、中药等,急性心力衰竭的治疗 四 AHF的机械辅助循环,1.主动脉内气囊反搏治疗。 2.学滤及血液透析。,Thanks,