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1、急性心衰合并 心房颤动的治疗,阜外心血管病医院 朱俊,患者进入急诊室,心率：150次/分 有脉搏 立即吸氧 下一步？,心律失常处理程序 （2005年心肺复苏指南）,不稳定：电复律,稳定：12导联心电图,快速房颤,快速房扑,急性心衰与房颤,急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，14.6为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3 vs 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多,房颤与心功能不全,房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功
2、能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,病生理机制血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的 然而其发病原因有其复杂性 房颤的患者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变 心衰是血栓形成的明确危险因素,2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,控制室率,房颤时的室率控制,标准： 休息
3、时在6080次/分 中度活动后90115次/分 心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以上的心率肯定不利于心衰的恢复 途径： 药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物措施,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率,I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用 在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率,2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率,IIa类适应症 其他措施无效或有禁
4、忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率 IIb类适应症 房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮,急性心衰时心室率的控制,维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度房室阻滞，应避免用于急性心衰 胺碘酮和-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控制和预防复发 洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制 2005急性心衰指南,急性心衰时心室率的控制,Delle Karth报道： 在APACHE III评分7030的重症患者中控制房颤的心室率 地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低血压而停药 胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但低血压发生明显少（5） 胺碘酮使
5、用方法以负荷加维持为好：300mg负荷后以45mg/小时维持24小时,-阻滞剂用于心衰时的室率控制？,没有循证医学的材料，也没有明确的推荐意见 专家共识认为：只应用于能够耐受-阻滞剂的患者 一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？,预防血栓栓塞,房颤血栓栓塞的危险分层,合并心衰的房颤患者都是具有血栓栓塞危险因素的患者！,指南关于抗凝治疗的建议,I类推荐 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A） 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR
6、调整剂量，以使INR值达到23。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）,心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查,阜外心血管病医院 急诊房颤患者横断面调查 （2007）,预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！,心房颤动的转复,2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议,处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗,血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛 有症状的低血压：如肥厚
7、梗阻性心肌病 急性心衰 预激合并快速房颤 以上情况一般指新发生的房颤。永久性房颤一般不包括在内 判断是否为新发生的房颤有时困难,药物转复房颤,发作7天内的房颤药物转复,药物转复,发作7天以上的药物转复,急性心衰时的药物复律,应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF下降合并QRS增宽时 多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心衰患者的报道，但还需要进一步评价 阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于急性心衰目前存在争论 胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗心律失常药 急性心衰时药物转复的理念：安全性重于疗效,急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用,与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持
8、窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008),房颤转复方法的比较,在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用电复律,2006年房颤指南 直流电复律治疗建议,I类推荐 1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C) 2.合并预激综
9、合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B) 3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C),房颤转复预防血栓栓塞,病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约为15；转复前3周和后4周给与抗凝（INR 2.0-3.0）可使其危险性降低至1左右。 经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。在急性心衰时应用受到限制 使用胺碘酮，即使目的是控制室率，也有转复的可能。因此使用前必须考虑抗凝的
10、必要性,2006年房颤指南 转复抗凝治疗建议（1）,I类推荐 1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23) 。(B) 2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C) 3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C),转复抗凝治疗建议（2）,II类推荐 1. 房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病
11、人的血栓危险因素来考虑的。(C) 2. 对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B） 2a. 证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注，APTT为对照值1.5 2 倍，用维生素K拮抗剂使INR2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR 2-3) (B) 2b. 证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3) 。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C) 3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C),急性心衰合并房颤,注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压 注意心衰的纠正 注意内环境的稳定 根据轻重缓急作出房颤的治疗策略 节律控制还是室率控制：室率控制是基础，只有少数患者需要节律控制 提高抗凝治疗的意识,谢 谢！,