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1、急性心衰的治疗,杭州市第一人民医院 李佩璋,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心脏急性病变，使心肌收缩和（或）舒张功能迅速发生障碍，心输出量显著、急骤减少，导致组织灌注不足和急性淤血的一组临床综合征。严重时可发生晕厥或心源性休克。急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭，临床上以急性左心衰竭较常见。,急性心力衰竭的常见病因,急性广泛性心肌梗塞 急性心肌严重损伤 急性瓣膜返流 急性心脏排血或充盈受阻 高血压危象等 急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞、大块肺栓塞及乏氏窦瘤破裂所致。,急性心力衰竭的常见诱因,感染 心律失常 水电解质紊乱 钠盐摄入过多、输液过多过速等。 体力过劳、
2、精神压力过重、情绪激动等。 心脏负荷加重 如妊娠、分娩等。 治疗不当 如洋地黄过量或中毒、心律平等抗心律失常药物用量不当等。,急性左心衰竭的临床表现,症状 呼吸困难 咳嗽 其他 患者常极度烦躁不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、口唇及肢端紫绀，部分病人可出现休克甚至昏厥。,急性左心衰竭的临床表现,体征 强迫坐位呼吸。听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音。心脏听诊有舒张期奔马律。 实验室检查 X线胸片显示上肺静脉充盈、肺门血管模糊不清、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚，左心室可增大。急性心包积液时呈烧瓶状心。,急性右心衰竭的临床表现,症状 当大块或多发性肺栓塞时，病人常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有
3、剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克，大小便失禁，乏氏窦瘤破裂时，病人可突觉心悸、胸痛或胸部不适、气喘、咳嗽，并觉左胸出现震颤。,急性右心衰竭的临床表现,体征 紫绀 肺动脉瓣区第二心音亢进 舒张压降低，脉压增宽 水冲脉和毛细血管搏动。,急性右心衰竭的临床表现,辅助检查 大块肺梗塞时，X线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部连及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。 心电图常示电轴显著右偏，极度顺钟向转位和右束支传导阻滞，导联S波深，ST段压低，导联Q波显著和T波倒置，呈SQT波型，aVF导联T波形态与导联相似，aV
4、R导联R波常增高，心前区导联V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。,急性心力衰竭的诊断,临床表现：初步诊断 ECG：补充性，非特异 CXR：心影大，C/T大，肺淤血 ECHO：左室大，收缩运动弱，LVEF低(40%) 神经内分泌因子、细胞因子 利钠肽(NP)ANP BNP CNP,急性心力衰竭鉴别诊断,肺内含 PCWP 胸部叩诊 能否平卧 CXR BNP 急性心源 水 钝 否 肺水肿 400ng/L 性肺水肿 18mmHg 哮喘 气 （ ） 过清音 否 肺气肿 （8mmHg） 非心源 水 （） 钝 可 肺水肿 100ng/L 性肺水肿 （8mmHg） 高水平BNP预示严重心血管事件包括死亡
5、发生,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则 扩血管、利尿、强心、抗神经内分泌,急性左心衰竭的治疗,一般处理 卧床休息，双腿下垂，以减少静脉回流。 高流量吸氧（1020ml/分钟，纯氧鼻管吸入）。应用酒精吸氧或有机硅消泡剂，可使泡沫的表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。 注意保暖。 纠正心律失常和休克。 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,连续性静脉-静脉血液透析滤过 CV-VHDF,适应症 顽固性心力衰竭、急性肺水肿（利尿剂无效） 合并急性肾功能不全 少尿500umol/L BuN30mmol/L 内科治
6、疗无效高钾血症（K6.5mmol/L） 通过血液透析：弥散方式清除血液中小分子溶质： BuN、Cr、钾等 通过血液滤过：以对流、部分吸附清除方式，清除血液中、大分子溶质、迅速纠正体内过多水分，控制肺水肿,新的利尿剂 rh-BNP,BNP 作 用 机 制,利钠、利尿、扩张血管 拮抗交感神经、抗利钠激素和RAAS等神经内分泌因素的过度激活 延缓心脏重塑 维护心功能,BNP 临 床 实 验,Keating等 降低PCWP ( 28mmHg 18mmHg) 提高CI (1.9 2.3L / min .m2) 尿量增加 动静脉血管扩张 不影响心率 Keat ing GM , Goa KL. Nesirt
7、ide: a review of its use in acute decompensated heart failure. Drugs, 2003, 63 (1) :47-70.,rh-BNP临床应用和地位,疗效和用途 用于AHF/DCHF的抢救治疗 用于围术期心功能不全的治疗 治疗效果优于硝酸甘油 安全性良好 存在的问题 在给社区CHF患者长期应用中，生存率没有提高,急性心力衰竭的治疗,其他辅助治疗 高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，可迅速有效地减轻心脏前后负荷，降低血压。从1520g/分钟开始，每5分钟增加510g/分钟，直至症状缓解或收缩压低于100mmHg时，然后用有效剂量
8、维持至病情稳定，停药时应逐步减量，突然停药可引发反跳。 有大块肺梗塞 镇痛、溶栓或抗凝治疗。 乏氏窦瘤破裂者，需立即送医院外科手术治疗。,急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治 疗,呼吸机治疗,急性心源性肺水肿（ACPE）,强心、利尿、扩血管 非侵入性呼吸机治疗鼻面罩双相气道正压通气(BiPAP)治疗 治疗后可改善的指标 PO2、PCO2、SaO2、HR、尿量、呼吸频率,呼吸机治疗,BiPAP机治疗的优点,气道压力和胸内压的增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移。 胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低，冠状动脉灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收缩
9、力增强。,呼吸机治疗,BiPAP机治疗的优点,正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷，并通过减少肺水肿时的液体外渗，使肺泡内渗出液减少；有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细管血流，改善通气/血流比值，减少肺泡动脉血氧分压差，使血中氧分压提高。,呼吸机治疗,BiPAP机治疗的优点,由于部分肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其克服弹性阻力所需作的功减少。 肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸时消耗的能量减少，亦可降低机体耗氧量，从而使心肌供氧量进一步增加，最终使心功能得到改善，肺水肿减轻。,呼吸机治疗,BiPAP机治疗时应注意,患者必须神志清醒、自主呼吸稳定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制）。有心源性休克、血压过低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用5。当患者情绪过于紧张时，可适当用一些镇静剂。必须注意面罩与脸型的匹配，避免漏气过多导致的通气量不足；避免张口吸气，以防止胃肠胀气。,呼吸机治疗,机械辅助治疗,严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO) 左心辅助装置 心脏移植(稳定后),THANK YOU,