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1、,医学心理学 Medical psychology 贵阳医学院公共卫生学院 医学心理学教研室 邓厚才,第六章心理治疗与 心 理咨询 Psychotherapy and psychological counseling,以人为本 关爱心灵,第一节心理治疗概述,一、心理治疗的概念 心理治疗又称为精神治疗，是发生在治疗师与求助者之间的一种互动过程。 美国精神病学词汇表将心理治疗定义为：“在这一过程中，一个人希望消除症状，或解决生活中出现的问题，或因寻求个人发展而进入一种含蓄的或明确的契约关系，以一种规定的方式与心理治疗家相互作用”。 英国的弗兰克（J.Frank）认为心理治疗是提供帮助的一种形式。,
2、一、心理治疗的概念,沃尔培格（LRWolberger）1967年的定义：心理治疗是针对情绪问题的一种治疗方法，由一位经过专门训练的人员以慎重细致的态度与来访者建立起一种业务性的联系，用以消除、矫正或缓和现有的症状，调解异常行为方式，促进积极的人格成长和发展。 北京大学陈仲庚教授认为，心理治疗是治疗者与来访者之间的一种合作努力的行为，是一种伙伴关系；治疗是关于人格和行为的改变过程。 美籍华裔学者曾文星、徐静认为，心理治疗是指应用心理学的方法来治疗病人的心理问题。其目的在于：通过治疗者与病人建立的关系，善用病人求愈的愿望与潜力，改善病人的心理与适应方式，以解除病人的症状与痛苦，并帮助病人，促进其人
3、格的成熟。,一、心理治疗的概念,是在治疗者与来访者建立的良好关系的基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，是激发和调动来访者改善其动机和潜能，以消除或缓解来访者的心理问题与障碍，促进其人格的成熟和发展的过程。 心理治疗通常涉及到两方面的人员，一方是感受到痛苦的来访者(client)，有时也称作病人或患者(patient)；另一方是专业的帮助人员-治疗者(therapist)。,一、心理治疗的概念,艾森克认为： （1） 心理治疗是一种两人或多人之间的持续的人际关系； （2） 参与心理治疗的其中一方是有经验或接受过特殊专业训练； （3）心理治疗中的一个或
4、多个参与者是因为对于他们的情绪、人际适应和感觉不满意而加入这种关系； （4）在心理治疗过程中应用心理学的原理和方法； （5）心理治疗是根据某些正式的关于一般心理障碍的理论和求治者特殊的心理障碍而建立的程序进行； （6）心理治疗的目的就是改善求治者的心理困难，他们因为认识到自己有心理问题而来寻求施治者的帮助。,为什么要开展心理治疗？ 心理治疗的现实意义是什么？,国内外心理卫生问题的现状,美国大学生中患抑郁症的人数在增加（一项历时13年、针对13257名大学生的研究发现，抑郁症以及其他精神健康问题不断上升，体现在人际交往、自身的发展、精神沮丧、性骚扰以及自杀等方面 ） 1988年至2001年，因抑
5、郁而到美国堪萨斯州立大学心理咨询中心寻求帮助的学生上升了两倍，想自杀的学生上升了三倍，受到性骚扰的学生上升了四倍。,国内外心理卫生问题的现状,据北京高校大学生心理素质研究课题组的报告显示，有16.51%的学生存在中度以上的心理问题，并且这一数字还在继续上升。这部分学生如果得不到帮助与调整可能会发展为心理疾病，影响他们的成长和发展。（有抑郁、焦虑、强迫症、人际关系敏感、睡眠障碍、自杀、节食与进食障碍、网络及游戏成瘾、物质滥用等。） 来自内蒙古第三医院精神卫生治疗中心的调查表明：近年来，我区大学生患心理疾病的人数正逐年增加，大学生自杀、自卑、神经衰弱、精神抑郁症等突出的心理问题正在越来越成为人们关
6、注的社会问题。,中国心理卫生协会理事长蔡焯基透露，目前中国的抑郁症患者已经超过万，且出现抑郁症状后从未就医的占左右，要提高群众精神卫生知识水平，遏制精神疾病患病率的上升趋势任重道远。 （新华社北京10月10日电） 据北京安定医院等单位的调查显示，抑郁障碍的终生患病率为，现患病率为。据统计，目前中国的抑郁症患者中有最终可能选择自杀，在中国的自杀和自杀未遂的人群中抑郁症患者占了到。抑郁症不仅带来了沉重的社会和经济负担，也成为构建和谐社会的一大隐患。,考试焦虑、不善于人际交往、就业焦虑、社交恐惧、梦境解析、网络成瘾、个人情感问题和强迫症八大问题，正成为困扰当代大学生的普遍问题。（北京大学学生工作部在
7、校园网上开展在线心理健康咨询的资料分析） 2003年武汉高校自杀事件有12起，学生学习、就业压力的加大和生活中遇到挫折后产生很大的失落感和心理落差是自杀的主要原因，这些事件引起了湖北省有关领导的高度重视。不久前，湖北省根据学生自杀现象的突出问题专门召开省内高校领导参加的会议，这是全国有史以来第一次以学生自杀为主题的会议。中国教育报2003年7月8日第5版,二、心理治疗的发展历史,祖国医学黄帝内径 古希腊和古埃及“暗示治疗” 麦斯默（F.A.Mesmer)- “动物磁性疗法” 弗洛依德精神分析理论和系统化的治疗技术 20世纪50年代行为主义心理治疗 20世纪60年代人本主义心理治疗 20世纪70
8、年代认知心理治疗,心理治疗的方法，在中国古代就已得到了绝妙的应用。据后汉书记载：某地有一太守，因忧思郁结患病，久治无效。后请名医华佗诊治，华佗闻得太守的病情后，开了一个奇妙的治疗“处方”：他故意收取了太守的许多珍宝后不辞而别，仅留下一封讽刺讥笑太守的信。太守闻讯勃然大怒，命人追杀华佗，但华佗早已远去。于是，太守愈加愤怒，竟气得吐出许多黑血。不料黑血一吐，多年的沉痼顽疾也随之痊愈了。这里，华佗正是采用心理治疗的方法，以“怒胜忧思”之术治好了太守的“心病”与“身病”的。,杯弓蛇影这个成语。这一现象是对外界事物的错误感知，是一种生理性的视错觉，一般都很容易纠正。生理性错觉常与遇事闷在心里、不够开朗乐
9、观、常爱捕风捉影、凡事疑虑多端的性格有关，由心理上的恐惧惊惶逐渐发展至出现躯体上的功能失调，表现出一些神经官能症的症状，也可发展成无病呻吟的疑病症。把角弓之影当成蛇的人所患之病可能是今天说的神经症、心身疾病，而非病入膏肓的器官损坏的病症。典故中主人一番解释能起“久病沉疴”，更提示心理因素在其发病中起着重要作用，因而心理治疗（主人的解释）才会奏效。,三、心理治疗的发展趋势,心理治疗发展的三大倾向：发展不同的心理治疗模型的倾向。发展特定的治疗方法的倾向。心理治疗的整合倾向。 折衷主义多用于对心理治疗的临床技术方法及非理论性的综合现象。 各家各派趋向整合的原因：各种疗法剧增。单一理论模型的不足。各种
10、疗法疗效相近。通力寻求影响治疗效果的共同因素。强调来访者的特点和治疗关系。社会和公众的压力和要求。,四、心理治疗的适用范围和分类,（一）心理治疗的适用范围 1、心理治疗的对象 2、心理治疗的适用范围： （1）急性情感障碍 （2）慢性病人的心理问题 （3）心身疾病 （4）精神疾病 （5）各类行为问题,（二）心理治疗的分类,1、按治疗形式分类 （1）个别心理治疗 （2）集体心理治疗 （3）家庭治疗 2、按沟通方式分类 （1）言语治疗 （2）非言语治疗 （3）行为治疗 3、按意识范围的大小分类 （1）觉醒治疗 （2）催眠治疗 4、按理论取想分类,五、心理治疗的原则,（一）信任性原则 （二）针对性原则
11、 （三）保密原则 （四）计划性原则 （五）灵活性原则 （六）综合性原则,六、心理治疗的过程和注意事项,（一）心理治疗的过程 1、初始阶段（建立关系、收集资料） 2、中期阶段（明确目标、制定对策） 治疗巩固阶段（实施治疗、随访巩固）,（二）心理治疗的注意事项,1、认识心理治疗的地位和作用 2、建立良好的医患关系 3、恰当选择适应症 4、自身的素质与修养 5、严守职业道德 6、心理治疗的适宜环境,七、心理治疗的机制,（一）语言 （二）暗示 （三）学习和模仿 （四）情绪与生理功能 （五）神经系统的可塑性和潜能,第二节 心理治疗的方法 The Methods of psychotherapy,一、精神
12、分析疗法 是奥地利神经精神科医生弗洛依德于19世纪末创立的，后来又发展出若干不同的流派，人们通称为精神分析方向的心理治疗。,（一）精神分析治疗方法,1、自由联想 要求患者无所顾及，不加保留地说出头脑中出现的每一件事，像近况、童年往事、头脑中的一过性想法等。凡是想到的都说出来。,弗洛伊德把自由联想称为心理分析疗法的基本原则。自由联想也是心理分析的基本技术之一，即要求来访者不加选择地说出自己想到的任何内容。与之相应的一个原则是治疗者的节制。 应用自由联想原则就是为了抑制检查机制的作用，而使无意识内容有机会流露。,2、释梦,这是精神分析的又一重要方法。 释梦就是对患者所说梦境的解释。精神分析理论认为
13、梦是自我、超我约束减弱时，潜意识冲突的流露，梦的内容象征性表达了本能欲望。但患者并不能意识到梦境的意义，故需要医生对梦境做必要的解释。,3.阻抗分析,对阻抗的分析：阻抗是指来访者在意识中或无意识中用来干扰或阻碍治疗进程的各种行为。,4.对移情的分析：,移情是指来访者把对童年或过去的某个重要人物的情感和反映模式转移到治疗者身上的过程。后来也泛指来访者对治疗者的各种情感态度。移情可以分为对治疗者的积极情和消极情感。反移情与移情类似，只是它在治疗者身上，而不是在来访者身上发生。广义的来说，反移情是指，来访者在治疗者身上引起的所有情感反应；最狭义的来说，反移情是指，治疗者对来访者的移情的无意识反应。反
14、移情通常来自治疗者的无意识中的冲突、态度和动机。,（二）适应症,主要有： 癔症、强迫症、恐怖症、性变态、性功能障碍、部分心身疾病、心因性躯体障碍等。,二、行为疗法,行为疗法的理论认为：来访者的各种症状（异常行为或失调的生理功能），都是个体在生活中通过学习而形成并固定下来的。因此在治疗过程中可以设计某些特殊情境和专门程序，使来访者逐步消除反常行为，并经过新的学习训练形成适宜的行为反应。 故又称为学习疗法,行为治疗的基本理论：行为治疗的基本理论基础是学习理论，主要包括经典条件反射、操作条件反射和社会学习理论的三部分 行为治疗的主要步骤及过程：1.建立治疗关系。在治疗关系中，治疗者必须具有一定的权威
15、性，并取得来访者的尊重，这更有利于对来访者的指导，并促其行为上的改变。2.澄清问题行为。3.对问题的分析。4.确立治疗目标。5.行为矫正，是指具体的实施治疗计划。,（一）主要的治疗方法,1.系统脱敏疗法 分为三个步骤： （1）评定焦虑等级 （2）肌肉放松训练 （3）脱敏过程,放松训练：,放松训练：又称松弛反应训练，是一种通过机体的主动放松来增强行为者对体内的自我控制能力的有效方法。对于应付过渡焦虑、恐惧、稳定情绪等具有特殊疗效。放松训练的基本原理：通过训练放松所产生的躯体反应，达到缓解焦虑情绪的目的。,放松训练通常可分为4种训练方法：,1.渐进性肌肉放松法。 2.肌肉紧张/放松方法。 3.呼吸
16、放松方法。 4.其他放松方法：冥想放松：要求来访者把注意力集中在一个视觉刺激、听觉刺激或运动知觉刺激上。引导意象性放松。催眠放松：催眠即来访者在催眠师一定的诱导或暗示下，进入一种注意和感觉被局限在一定范围内的意识状态，又称为催眠状态。生物反馈放松方法。,具体步骤是：,1.让来访者掌握自我放松的技术。 2.建立引起焦虑与恐惧不良反应情境及情绪感受的等级层次。治疗者要与来访者一起找出一系列使来访者感到焦虑（或恐怖）等不良反应的事件，通常是靠来访者的口头报告。并评价出对每一件事感到焦虑（或恐怖）的主观程度。这种主观程度可用主观感觉尺度来度量，即SUD。 将来访者报告出的事件按焦虑（或恐怖）严重性的等
17、级程度由小至大顺序排列并列表。可根据有关事件适当增减，一般所建立的事件等级层次以6至10个左右为宜。,恐惧的主观感觉尺度 （ sud）,一个害怕考试的学生害怕的等级层次 事件 1.考试前一周想到考试 20 2.考试前一天想到考试 25 3.走在去考场的路上 30 4.在考场外等候时 50 5.进入考场 60 6.第一遍看考试卷子 70 7.和其他人一起坐在考场中 8. 想着不能不进行的考试时 80,具体方法可包括：, 想象系统脱敏：来访者进入放松状态时向治疗者示意，治疗者通过口述让来访者想象，每当进入到所指定的情境想象时都示意。让来访者保持这一想象中的情境30秒左右。让来访者停止想象，评价其S
18、UD等级。让来访者休息两分钟，再重新进入放松阶段。,当前一事件的SUD下降达到标准之后，再对下一个等级的引发焦虑事件进行同样的脱敏训练。要完成整个的脱敏训练治疗，往往需要多次的连续治疗，通常每次的治疗时间在30分钟左右；每次治疗过程中，脱敏训练所涉及的等级事件一般不宜过多（以13个为宜）；在每一次治疗结束后，要让来访者有一次完全的放松体验，并与之共同讨论制定下一次的治疗方案。 现实系统脱敏：也称接触脱敏法，脱敏的实施一般是建立在想象脱敏训练的基础之上的。,满灌疗法：,满灌疗法：又称冲击疗法，是让来访者暴露在使其感到强烈恐惧或焦虑情绪的各种不同刺激情境中的一种行为治疗方法。,满灌疗法的治疗过程：
19、,在保证来访者身心安全的前提下，将来访者完全置于最感到焦虑、恐惧的事物或情境之中，让其面对和体验这种焦虑的感受，并保持相当长的时间，而且在此过程中不允许来访者逃避，直到来访者逐渐适应于该事物或情境-焦虑或恐惧有所下降为止，并最终达到消除不良情绪反应的治疗目的。满灌治疗过程中，每次暴露持续的时间在十几分钟至一、两个小时不等。,（三）厌恶疗法 这是一种通过适当的惩罚性刺激，使躯体产生痛苦反应及厌恶性体验，从而消除不良行为的治疗方法。通常采用电击、针刺、催吐剂或厌恶性想象的方法。 此疗法适应于酗酒、嗜烟、贪食、吸毒、性变态等行为障碍。,厌恶疗法：又称对抗性条件反射治疗，是将某种负性（不愉快）刺激及厌
20、恶反应与来访者的非适应性行为（要矫正的行为）结合起来，从而使来访者因感到厌恶而最终放弃该行为。厌恶治疗在应用的技术手段上一般可采用：电击厌恶刺激、药物厌恶刺激、器械厌恶刺激、想象厌恶刺激。,生物反馈疗法(Bioedback therapy),又称生物回授疗法，或称植物神经学习法，是在行为疗法的基础上发展起来的一种新型心理治疗技术/方法。生物反馈疗法利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，通过内脏学习达到随意调节自身躯体机能，从而消除病理过程、恢复身心健康。实验证明，心理（情绪）反应和生理（内脏）活动之间存在着一定的关联
21、，心理社会因素通过意识影响情绪反应，使不受意识支配的内脏活动发生异常改变，导致疾病的发生。生物反馈疗法将正常属于无意识的生理活动置于意识控制之下，通过生物反馈训练建立新的行为模式，实现有意识地控制内脏活动和腺体的分泌。,生物反馈治疗技术,从本世纪60年代至今，虽然兴起不久，但发展十分迅速。目前已有多种仪器，分别或是组合同步显示人体的脑电波形、肌电水平、皮肤电阻、脉管容积、心率、血压、皮温等生物信息。朗特(Rantt )最早用脑电生物反馈疗法治疗癫痫；卡米亚(Kamlya)曾用脑电生物反馈仪治疗高血压、心律不齐、溃疡病、紧张性头痛、支气管哮喘、焦虑症等，还有用来减轻疼痛、调节心情等。近些年来，我
22、国许多地方也开展了生物反馈治疗。据国内外报道，疗效都比较好。,米勒（Miller,N.E)1967年进行了内脏学习实验，他对动物的某种内脏反应给以奖励以强化，使动物学会了该种内脏反映的行为，如对心率下降给以食物奖励以强化，经过这种有选择的定向训练，动物学会了自主心率下降。,米 勒的一系列实验说明内脏条件反射的存在，根据这一理论，人类的各种内脏活动也可通过内脏学习过程获得意识支配，某些内脏疾病（心身疾病）症状可能就是内脏学习的结果。 而生物反馈技术可以治疗疾病，可能就是内脏学习的结果。,生物反馈治疗程序 （1）选择仪器：如肌电、皮温、皮电、心率、脑电、血压等。 （2）选择对象 （3）治疗前的准备
23、 （4）安置电极 （5）按步骤训练,生物反馈疗法的治疗步骤如下： (1)在安静、光线柔和、温度26度左右的治疗室内，求治者坐在一张有扶手的靠椅、沙发或是呈45度角的躺椅上，解松紧束的领扣、腰带，穿换拖鞋或便鞋，坐时双腿不要交叉，以免受压。软灯宽椅使感觉舒服，头后有依托物更好。 (2)第一次治疗与以后每次治疗前?分钟，记录安装电极所获基线数据(baseineata)或检查患者“家庭作业”所获成绩。 (3)训练病人收缩与放松前臂肌肉，训练面部肌肉活动令病人抬额、皱眉、咬牙、张嘴，然后一一放松，告诉病人观察肌表面电位微伏计上指针变化及偏转方向，与此同时，倾听反馈音调变化并理解其信号的含义。,(4)给
24、病人增加精神负荷，如连续计算1007，回忆惊险和痛苦经历，同时观察肌电、皮肤电导、指端皮温、脉搏血压等的变化，找到最敏感的反应指标，作为下一步训练的选择指标；在精神负荷下无显著变化的生物反应指标，以后训练中亦无法判定疗效，故不宜选择。 (5)全身肌肉放松程序。依次为上肢、下肢、躯干(腹部、腰部、肩背部)、颈部、面部肌肉。首先作收缩与放松交替的练习，最后作全身肌肉放松练习。 (6)呼吸要求自然、缓慢、均匀。请受试者设想鼻孔下面有兔子，呼吸不能吹动兔毛。 (7)尽量保持头脑清静。排除杂念，不考虑任何问题，使自己处于旁观者的地位，观察头脑中自发地涌现什么思想，出现什么情绪，这叫做被动集中注意.,(8
25、)施治者注意调节反馈信号，调节阳性强化的阈值，阈值上下的两种信息用红绿灯光或不同频率的音调反馈，务使阈值调整恰当，使病人获得自控生物指标的阳性信号占70，阴性信号占30左右。阳性信号达0以上甚至100时，即提高阈值的标准要求；当阳性信号只在50左右时，降低阈值标准的要求，使训练循序渐进。每次练习完毕，指出所获成绩，布置家庭作业并提出下次实验室练习任务，让病人做几次肢体屈伸运动，使病人感到轻松愉快，再离开治疗室。,(9)在没有仪器监测的情况下，要求病人每日做“家庭作业”，你比较方便时(如中午、晚上睡觉前或清晨)，自己练习，每次1030分钟，每日12次，并持之以恒。 (10)治疗的一个疗程约10次
26、左右，可以每周二次，其余5天都在自己家里练习，亦可在开始治疗时每周四次，以后每周一次，巩固并随访疗效，持续3个月到半年。,(11)如果通过多次练习每种反馈性生物反应指标，并无明显变动，应该与病人交谈是否已了解练习的目的与方法，如果不是理解与技术中的问题，应考虑另择反馈性生物指标。还有一种情况是通过治疗，生物反应指标有明显变动，自我调节良好，但临床症状仍无明显进步。例如肌肉松弛甚好，而焦虑依然如故，亦可另择其他生物性指标进行训练，或改用其他治疗方法。应注意有求全责备性格的病人，以及对现实生活有许多不满或歉疚者，包括对疗效的低估，并非治疗实际无效。 (12)治疗前、治疗过程中与治疗结束后，由观察者
27、填写记录单，病人自填症状变化量表，这样可作出对比，确定有无疗效。,（二）行为治疗的适应症,（1）神经症 （2）心身疾病 （3）不良行为 （4）性功能障碍 （5）心理社会适应不良综合症 （6）其他,人本主义心理治疗（humanistic therapy）,人本主义治疗（humanistic therapy）或咨客中心治疗（client-centered therapy）：以20世纪60年代出现的人本主义心理学为基础的一类治疗方法，重视人的自我实现理想、需要层次，重视人的情感体验与潜能，提倡治疗师应该具有高度的同理心（empathy），以平等、温暖、关切和开放的态度对待咨客或病人。代表性先驱人物是
28、罗杰斯（Rogers）和马斯洛（Maslow）。,罗杰斯1902年出生于一个农民家庭，早年攻读过农业，生物，物理和神学，后来进入哥伦比亚师范学院学习心理学，接触了行为主义的理论并接受了精神分析的训练，毕业后在罗彻斯特市防止虐待儿童中心作为心理治疗家工作了12年。他在心理治疗中总结自己的经验，于1942年出版了咨询与心理治疗一书，阐述自己的来访者中心的心理治疗观。1951年出版了来访者中心治疗一书，为来访者中心治疗奠定了理论基础。罗杰斯在心理学方面的贡献是杰出的，曾于1964-1967年担任美国心理学会的主席，1956年和1972年分别获得了美国心理学会授予的杰出科学贡献奖和杰出专业贡献奖。,罗
29、杰斯“以人为中心”的理论是人本主义心理学教育观的核心和基础。其主要贡献在于：(1)冲破了传统教育模式和美国现存教育制度的束缚，把尊重人、理解人、相信人提到了教育的首位，促进了当代西方教育改革运动的发展。(2)突破了长期以来西方两大心理学派(刺激-反应学习理论和认知学习理论)主要对动物学习进行实验研究的偏向，直接开拓了人的学习理论的建构，在突出学生学习主体的地位与作用、提倡学会适应变化和学会学习的思想、倡导内在学习与意义的理论、弘扬情感非智力因素的动力功能、注重创造力的培养、建立民主平等的师生关系、创造最佳的教学心理氛围等诸方面做出了贡献。,（一）询者中心疗法,1、治疗方法： （1）真诚 （2）
30、尊重 （3）理解 （4）表达 2、治疗步骤 （1）平等、良好的医患关系 （2）倾听 （3）宣泄 （4）解决问题,（二）自我实现治疗,（1）提高自信心和自尊心 （2）帮助求治者这再现成功体验的经验 （3）培养求治者爱的情感 （4）帮助求治者学会理解爱,四、认知疗法,（一）认知转变疗法 基本原理：贝克认为情绪障碍者的负性认知有三种形式：负性自动思维、认知曲解或逻辑错误、潜在的功能失调性假设或图式,认知治疗的定义,认知治疗是近年来发展较快的心理治疗。根据认知过程影响情感和行为的理论，通过认知和行为干预技术，从改变人们的不合理的想法和看法着手来调整不良情绪和不适应行为，达到克服心理障碍，使心身健康的一
31、类心理治疗方法。目前常用的认知治疗方法包括理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等。认知治疗有许多特点，它适用范围较广，治程简短，结构明确，操作性强，疗效显著，易于被我国病人所接受，是一种适合我国国情的有效心理治疗方法。,认知治疗的基本原则,（一） 建立良好的治疗性医患关系 心理医生在治疗中的角色应是起指导者的作用，所以建立良好的治疗性医患关系是认知治疗的基本环节，也是取得疗效的基础。心理医生应帮助病人意识和发现他们的问题，鼓励病人对原来的思维模式、情感体验模式以及行为模式进行挑战，启发建立新的评价体系、体验方式和适应性应对技能。,认知治疗的过程,（一） 治疗前的评估 对病
32、人的心理问题进行全面的评估是治疗初期的重要工作。包括对病人的情绪、行为、人际关系、社会适应、躯体症状等的评估，还要了解病人的社会背景、家庭情况、成长发展过程、个性特征以及与当前问题密切相关的一些资料，如个人的经历、挫折、感受、体验、习惯等等。对于病人的早期评估不能局限于只给病人作出一个临床诊断，更重要的是要对病人的心理问题和引起心理问题的有关背景资料有全面的了解。,（二） 建立治疗性医患关系,（二） 建立治疗性医患关系，明确治疗目标 建立良好的治疗性医患关系是认知治疗过程中的重要步骤。医患双方需要在相互信任、坦诚融洽的氛围中实施治疗。没有良好的医患关系难以做到真正的沟通。心理医生应不断观察医患
33、关系状态，发现阻抗原因，及时采取措施调整医患关系。在建立医患关系的同时，心理医生应帮助病人从分散的目标中选定最主要的目标。或从一个较小的易操作的目标做起，然后顺序渐进，逐步向较大的目标递进。,（三） 收集负性自动想法,负性自动想法是影响情绪和行为的中介因素，是不由自主出现的一闪念。它是在一定的情境下往往伴随于情绪和行为出现。它与深思熟虑的思考不同，病人一般不易自主地意识他和识别它。所以要做到了解病人的心理问题的根源可以从收集病人的负性自动想法做起。在收集自动想法是要求病人能做到及时、真实、客观。可以即时记录下来，以避免通过回忆、联想等方法导致其内容的失实。,（四） 检验自动想法,心理医生可以通
34、过与病人共同检验自动想法实际功能的方法来帮助病人调整不合理认知。针对病人的各种自动想法，通过医患合作，从不同的角度来引导病人思考、检验想法的合理性。由于认知治疗以情绪和行为结果作为想法是否合理的判断标准，所以病人能够发现自动想法所产生的负面功能。,（五） 挖掘深层次心理机制,深层次的功能失调性认知是病人心理障碍潜在原因，包括曲解的信念、假设和图式。由于它有一个很长的形成过程，往往根深蒂固，所以单靠病人的自身努力很难揭示到这个层面，这就需要心理医生与病人合作，帮助他们去挖掘这些认知的根底。 （六） 培养应对技能 调整转变病人的不合理的认知，从而调节病人的情绪和改变行为模式则是认知治疗的实质性环节
35、。心理医生可以通过一些认知干预和行为干预的措施，来帮助病人的转变。,（二）埃利斯的理性情绪疗法 1、基本原理 理性情绪疗法（RET)是埃里斯于50年代创立的。他认为人的情绪障碍和行为障碍不是由某一激发事件直接引起的，而是由当事人对该事件的错误认知和评价所引起的错误信念，导致在特定情景下的情绪和后果，即ABC理论。,A指激发事件，是C的间接原因；B指个体对A的认知和评价而产生的信念，是C的直接原因；C指B引发的情绪障碍、行为障碍 三个特征：（1）要求绝对化 （2）过分概括化 （3）糟糕透顶,2、治疗过程 分四个步骤： （1）心理诊断阶段 （2）领悟阶段 （3）修通阶段 （4）再教育阶段,认知治疗
36、的适应症,适用于：焦虑障碍、抑郁障碍、自杀行为、惊恐障碍、强迫症、饮食障碍、慢性疼痛、药物依赖、性心理障碍及人格障碍等等。但对于精神分裂症，双相性抑郁等重症精神病性心理障碍，不适宜采用认知治疗。对于某些病人因躯体疾病和其他因素，而无法同心理医生进行言语交流的病人也不适宜使用认知治疗。,作 业：,1.课堂提问：“1、心理治疗的基本要求是什么？2、心理治疗的原则是什么？” 。 2.复习：精神分析疗法、行为治疗、人本主义疗法和认知治疗。 3.预习：教材第六章内容 “心理咨询”,五、系统式家庭疗法（systemic therapy）：,近50年来，伴随着系统论、控制论的诞生而发展起来的一类强调个体与人
37、际系统间的心理动力学关系的治疗方法。特点是其对系统整体、对人际系统中各种互动性联系的关注；与其它疗法关系密切，有很好的兼容性，但又有自己独到的理论观点和技术。 起初，系统治疗是作为家庭治疗的一个分支发展起来的。后来，系统思想不但逐渐影响了大多数家庭治疗师，而且还作为一种基本思想，被接纳进入个别治疗、集体治疗和大型组织-机构咨询之中，成为日益重要的一类治疗。,五、系统式家庭疗法,1988年，德国著名精神病学家和心理治疗家Helm Stierlin 教授及Fritz B. Simon博士，通过“中德心理治疗讲习班”第一次将家庭治疗正式传入中国。这是近40年迅速发展起来的一类心理治疗方法。其特点是：
38、心理治疗师处理临床问题的工作对象不是个体，而是最基本的人际系统家庭。这类治疗中的各个流派均不同程度地受到系统论思想的影响，其中以系统家庭治疗最为典型，它已有成套的操作性概念和技术来体现“生物心理社会”医学模式和整体健康观。,家庭治疗（family therapy）：,以家庭为单位的治疗。核心家庭是最普遍、最基本的人际系统，其中发生的频繁而紧密的人际互动，与个体的精神卫生状态密切相关。所以，该类治疗多以核心家庭为干预目标。但由于强调人际互动的重要性，必要时，家庭治疗师还邀请核心家庭之外的大家庭成员参加治疗，甚至会涉及到家庭外的社会大系统的人员如教师、朋友等。,治疗方法简介：,心理治疗师在专用治疗
39、室与患者及其家庭成员进行 l一1.5小时的会谈。治疗室要布置得优雅、安静，备有玩具，座椅舒适且位置无主次之分；心理治疗师不穿白工作服。他首先要向咨询者解释清楚：治疗室里没有病人，大家均是“咨客”来咨询的客人。这样安排旨在营造一种平等、和谐的工作气氛，用情境来定义工作关系。内容主要是以“循环”方式提问，请各个家庭成员轮流回答。如：问 A , B的行为在 C引起何种反应；或问 D，如果 A和 B做出某种行为， C的反应如何等等。几轮这样的提问便可勾勒出一个家庭内的关系格局及其对症状性行为的影响,充分体现“造成差异的差异便是信息”这一抽象的哲学观点。一般这种讨论所涉及的问题多集中于积极的方面，指向未
40、来，甚至患者的症状也会被赋予积极的意义。,每次会谈结尾时，心理治疗师都布置好精心策划、意味深长的游戏式作业，让每个家庭成员共同完成。比如，允许一位爱唠叨的母亲继续每天对孩子唠叨50次，不用马上克服这种行为。但如果超过这个数，便应让一惯处于被动地位，性格懦弱的父亲用水枪瞄准其眉心射击。这叫“悖论处方”。这些作业其实是“醉翁之意不在酒”，多数家庭根本不会认真做，但治疗师干预后的信息已间接地深入人心，使家庭成员能利用自身的资源和动能来实现其家庭关系的良性发展。为达此目的，两次会谈间隔约46周。所以，这是很经济的“长间隔的短程治疗”，许多家庭仅来13次便可结束疗程。,成功案例：,(1)单亲家庭中的少儿
41、心理障碍治疗：许多父母离异而由母亲养育孩子的家庭，若母亲的情绪及社会适应不良，会与孩子情感联结过紧，容易使孩子出现心理早熟与自立过程延迟共存、过度依恋与攻击性过强共存的矛盾现象，常有家庭内暴力，孩子学校适应不良或出现神经症行为等。如果用只针对孩子的个别式治疗方法很难矫正这些问题，但用系统家庭治疗，可使母亲生活质量提高，患儿心身发展的偏异得到纠正。,（2）“多问题家庭”的综合治疗：一位53岁妇女因厌食3个月，体重下降15公斤就诊，经细致检查，未发现器质性病变。在访谈中，医生发现其丈夫因面临退休而焦虑失眠，最小的儿子酗酒，三人症状互为因果。医生为打断使健康问题恶化和慢性化的恶性循环，将三位患者连同
42、他们家中两位健康的儿子一同纳入治疗，访谈两次后，对父母施以小剂量对症治疗药物。结果小儿子戒酒成功，重返工作岗位，父母心身症状康复，家庭关系融洽，生活愉快，随访一年无复发。,临床案例处理癔症性失聪：,一位12岁男孩，在受到老师斥责后突然失聪。起病前家庭中存在不良互动关系，故安排做系统家庭治疗。在对父母及患儿行家庭治疗的过程中，由于患者无听力，治疗师主要与父母交流，同时观察患儿行为。发现患儿能够选择性对交谈内容产生反应。于是在与父母访谈之后，先用笔纸传达鼓励性、暗示性信息，逐渐增加说话的交流。诱导程序基本同上例，但内容多是与听力恢复、家庭养育环境、学校内人际关系等方面有关的积极暗示。第一次治疗结束
43、时， 4天听力基本恢复。,六、森田疗法,森田疗法：是日本学者森田正马于1920年前后创立的一种针对神经症（森田称之为神经质）的疗法。,（一）理论基础,森田把森田疗法的治疗对象称作神经质。这一名称是森田基于对神经衰弱等神经症的本质的不同看法提出的。他认为每一个正常人都有一种担心患病的精神倾向，这种倾向在其程度过强的时候，就开始形成一种异常的精神倾向（疑病素质），并渐渐呈现出复杂、顽固的神经质症状。因此，他把容易陷入疑病倾向的素质基础上产生的一些症状，作为神经症的一个类型，用时还采用了“神经质“这个用来描述性格倾向的术语。森田将神经质划分为普通神经质、强烈观念症、发作性神经症三种类型。,（二）森田
44、疗法的治疗原则,森田疗法的治疗要点可概括为 “顺应自然“,森田疗法的治疗原则,治疗要点在于认清疑病素质和打破精神交互作用的 恶性循环，也就是把当前自己的精神能量的 方向转向外界，从而摆脱内心冲突。治疗原则是“顺其自然”，就是对自己的症状及情绪变化老实地、完全地接受，不要拒绝。要真正认识到任何抵制、反抗、回避都是徒劳的。,（三）森田疗法的治疗方法,主要采取三种方式： 生活发现会 门诊森田疗法 住院森田疗法,门诊森田治疗其治疗要点为：,指明症状的本质； 认识不安是欲望的一种体现，欲望越强，不安则愈重。 认识恶性循环。 体验顺应自然。 日记指导。,住院治疗分为：,绝对卧床期 轻工作期 重工作期 生活
45、训练期,绝对卧床期：,一般为4-7天，除洗脸、吃饭、上厕所之外，患者几乎要绝对静卧。其目的是：通过观察患者在卧床期内的精神状态，对患者的病情进一步进行明确，排除精神分裂症、抑郁症、人格障碍等非神经质症。能够较好地遵守卧床期规定者，预示着其治疗效果较好，反之则效果较差。通过安静的休养，调整身心的疲劳。 体验烦闷即解脱的心境，即让患者体验，若对苦闷任其自然，那么烦闷和痛苦就会通过情感的自然规律逐渐消失，从根本上解除患者的烦闷和苦恼，这是森田疗法的主要着眼点。激活患者的活动欲，引导进入第二治疗期。,轻工作期：,一般为3-7天，患者可在室外做些轻微的劳动或在室内从事工艺活动。主要目的是让患者逐步恢复体
46、力，通过前面的无聊期，促进其自发行动的动机，通过较轻作业的完成使之认识到不注意症状、坚持行动与症状减轻之间的关系，从而接受症状使之淡漠。,重工作期：,目的在于通过努力工作，使患者体验完成工作后的喜悦，培养对工作的忍耐力。在这之中学会对症状置之不理，进一步将精神能量转向外部世界。 生活训练期：此期又称回归社会准备期，一般为1至2周时间，允许患者白天回到原工作或学习场所，或在医院参与某些较复杂的社会活动，要求每晚仍回病房，并坚持记治疗日记。治疗周期时间短的约3周即可，长的则可能需要60至70天的时间，平均周期为40至50天,四、森田疗法的适应症与禁忌症,适应症：神经衰弱、强迫症、疑病症、恐怖症、焦
47、虑症、心身疾病等。 禁忌症：癔症。,七、催眠疗法,催眠本不是一种特殊的治疗流派，而是心理治疗的基础技术，可以单独使用，也可以与其它技术联合使用。通过改变意识状态，催眠使具有高度受暗示性的潜意识活跃起来，不仅可以诱导产生治疗当时的各种新鲜体验，包括深度的放松，还可以唤起被压抑的创伤性经历和被遗忘的记忆内容；成功的催眠后暗示甚至能够影响治疗后清醒状态下的行为。电生理学研究显示，催眠状态下脑电活动与清醒状态不同。一般而言，绝大多数人都可以被催眠，但这种能力有较大的个体差异。,催眠疗法,本疗法是利用人的受暗示性，通过言语暗示引到一种类似睡眠的状态即催眠状态。病人在这种状态中对治疗者的言语指示产生巨大的
48、动力，引起较为深刻的心理状态的变化，从而使某些症状减轻或消失，疾病明显好转。 最早施用催眠术作为一种治疗方法的是1775年奥地利的麦斯麦（F.A.messmer），他用磁铁作为催眠工具，用神秘的动物磁气说（animal magnetism）来解释催眠机理，直到1841年英国外科医师James Braid对催眠现象作了科学的解释，认为是治疗者的所引起的一种被动的、类睡眠状态，并借用希腊文“hypnos”（希神许普诺斯睡眠之神) ）一词改为“hypnosis”（催眠），至今一直沿用这一术语。,临床案例催眠处理焦虑症状：,一位41岁的男性焦虑症患者半年内反复住院，主诉失眠、心悸，要求做大量躯体检查，拒绝服用抗焦虑药物。接受心理治疗时，否认其起病有任何心理因素。经说服，愿意接受“放松治疗”。治疗师解释说，此种放松治疗是催眠治疗，不会造成伤害，不会让其作言语性表达，不会让其失去自控。随后，请其盯视对面一幅构图简单的挂毯上的小树，以单调、缓慢而重复的语句，暗示绿色小树与多种愉快、轻松的体验有关，而长时间盯视后有眼部疲劳、全身肌肉放松、呼吸变慢、皮肤感觉变化等现象。数分钟以后，患者面部肌肉松弛，表情淡漠，眼睑闭合。,临床案例催眠处理焦虑症状：,治疗师持续暗示惬意的联想及自然会产生的相应躯