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1、卒中风险评估和分层防治论坛,北京国际会议中心 2-ABC号会议厅 2009年6月20日下午,房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机ACTIVE A的启示,复旦大学附属华山医院神经内科 中国卒中培训中心（上海） 上海市神经内科医疗质量控制中心,房颤与卒中的发生,房颤(AF)是最常见的心律失常1 1%的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高 75岁以上的患者：患病率 10% 房颤升高卒中风险达5倍2 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂3 对死亡率或血管性死亡没有影响 ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%3 氯吡格雷加A
2、SA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗*,1 Go et al. JAMA 2001;285:23702375 2 Wolf et al. Stroke 1991;22:983988 3 Hart R et al. Ann Intern Med 2007;146:857 4 van Walraven C et al. JAMA 2002;288:24412448 *ASA is recommended for patients at low risk of stroke（ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2006;114;257354）,不同国家的
3、房颤患病率,Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.,房颤患者卒中危险分层,CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）,Relationship between CHADS2 score and annual risk of stroke1,CHADS2 score,年卒中率,CHADS 2 计分（NVAF）,Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fibrillation. Curr Probl Cardiol. 200
4、5;30(4):175233. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):28642870.,房颤相关性缺血性脑卒中的危害,Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123.,Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p0.0005）,p0.0005,卒中伴发AF的防治,华法林抗凝，调整INR 2-3（I 类 A级） 卒中史、TIA、全身
5、栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病） 阿司匹林 325mg 或华法令 以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）,Background Average stroke rate of 5% per year Aspirin reduces stroke（RR 0.78）in patients with non-valvular AF1 Warfarin（INR 2.0-3.0）is more effective than aspirin at reducing stroke（RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51）
6、1 Combination of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rate2,Atrial fibrillation (AF),1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867 2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912,Background Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective
7、Increased risk for bleeding complications with an INR 3.5 Patients 65 years of age with “lone AF” (without other risk factors) are at low risk, whereas patients older than 65 years are at a higher risk for embolic stroke Anticoagulation can be safe and effective in older individuals1, 2,Atrial fibri
8、llation (AF),1: Rash A et al.: Age Ageing (2007) 36:151-156 2: Mant J et al.: Lancet (2007) 370:493-503,维生素K拮抗剂用于房颤,与阿司匹林相比，减少卒中达38% 推荐用于高危房颤患者 在西方国家仅有40-50%的理想患者可以接受VKA1 出血风险增加 作用开始/停止慢，治疗窗窄 为了调整剂量而需要监测及追踪 饮食限制 药物相互作用,Haas.J Thromb Thrombolysis. Feb 2008/p52/table 1,中国AF患者抗凝治疗的现状,胡大一等。中华内科杂志，2004；
9、孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,抗血小板治疗用于AF患者,房颤患者的血小板聚集活性常升高 指南推荐 阿司匹林减少房颤患者的卒中达22%，只推荐用于不能服用华法林或脑卒中低危患者 循证挑战 有无优于阿司匹林的抗血栓治疗的选择？ 氯吡格雷加阿司匹林可以更好地抑制血小板活性 氯吡格雷加阿司匹林可以减少ACS的缺血性事件复发,Am Heart J 2006；151：118793,ACTIVE研究的设计与流程,确诊AF + 1风险因素： 年龄75，高血压，曾患卒中/TIALVEF45，PAD 年龄5574 + CAD或糖尿病,不适合OAC 的AF患者,6707 pts,7554
10、pts,9018 pts,Am Heart J 2006；151：118793,ACTIVE W 研究,在AF患者（如能够或者愿意使用OAC），OAC与氯吡咯雷加ASA相比，OAC显著降低血管事件优于抗血小板联合治疗,ACTIVE W： a randomized controlled trial. Lancet 2006; 367：1903-1912.,ACTIVE A 研究结果,评价房颤高危患者不适合口服维生素 K拮抗剂(华法林)时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性 氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临床价值 MATCH CHARISMA ACTIVE W,ACTIVE A入组情况的因素,
11、The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,研究总结,样本量计算： 8%的年事件发生率和1600次一级终点事件 一级终点： 首次发生严重血管事件 （卒中、MI、非中枢神经系统栓塞或血管性死亡） 二级终点： 卒中、总死亡、大出血 首名患者入组： 2003年6月15日 最后一名患者入组： 2006年5月3日 最后一次访视： 2008年11月 4年间的永久性停药率为39%（C+A） 37%（A） 患者随访长达4年（平均随访3.6年）,ACTIVE研究是在AF患者开展的据报告最大型的试验，入组了14,000多名患者， ACTIVE A是最长期的氯吡格雷
12、试验，也是至今据报告最长期的AF患者试验,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,卒中的风险因素,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,氯吡格雷加ASA与单用ASA相比， 可显著减少11%的血管事件相对风险,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,一级终点：卒中，MI，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡,在卒中方面的获益最大,氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28%的相对风险,一级和二级终点,The ACTIVE Investigato
13、rs N Engl J Med 2009;360,出血性卒中的升高无统计学显著意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,0.27,出血的定义,大出血： 任何出血如果需要输至少2单位红细胞或相当量的全血， 就符合严重出血的标准。 严重出血： 出血伴下述任何一项： 死亡 血红蛋白下降至少5 g/dl， 严重低血压需要使用升压药 导致视力严重受损的眼内出血 需要外科干预的出血（不仅仅是血管修补） 有症状的颅内出血，或 需要输至少4个单位红细胞,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,出血率
14、,ns,氯吡格雷加ASA,ASA,氯吡格雷加ASA比,ASA,事件数,每100患者年的发生率,相对风险,95%,可信区间,P,-,值,大出血,251,2.0,16,2,1.3,1.5,7,1.2,9,-,1.9,2,0.001,严重出血,19,0,1.,5,12,2,1.0,1.5,7,1.2,5,-,1.9,8,0.001,致命性出血,4,2,0.3,2,7,0.2,1.56,0.9,6,-,2.,53,0.070,小出血,40,8,3.5,17,5,1.4,2.4,2,2.03,-,2.89,0.001,出血合计,101,4,9.7,65,1,5.7,1.6,8,1.5,2,-,1.8,5
15、,0.001,氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血， 但是致死性出血的增多无统计学显著意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,事件数,每100患者年的发生率,大出血的主要部位,大出血的部位主要是胃肠道,- PRELIMINARY DATA,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,一级疗效终点 vs.一级安全性终点,预防的缺血性/不确定卒中（-118） vs. 导致的出血性卒中（+8）,净获益 = - 110 例卒中,致残性卒中 vs. 需要输血的大出血,ACTIVE A
16、的总体获益风险,理解ACTIVE A和ACTIVE W,* Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular AF . Ann Intern Med 2007: 146: 857-67,获益和风险：与华法林相比,* Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular AF . An
17、n Intern Med 2007: 146: 857-67,ACTIVE A和W： 卒中率和风险降低,按照Rankin评分的卒中严重程度,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,预防卒中,69例致残性或致命性卒中,0-2,3 - 6,p =0.001,卒中病人数,p =0.004,ACTIVE A的临床启示,对于无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者 在ASA的基础上加用氯吡格雷可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 氯吡格雷加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（
18、p 0.001） 心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22% (0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异 如同预计，氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）风险没有显著增高（p=0.07） 氯吡格雷联合ASA治疗的病人尽早获益，而这一获益一直贯穿本试验的始终(患者随访时间历时4年，中位随访时间3.6年)。,1,2,3,4,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,备用幻灯,亚组分析 一级终点各亚组间基本一致,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,亚组分析 卒中各亚组间基本一致,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,