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1、显微镜下多血管炎肺损害,报告人 霍树芬 导师 杨拴盈教授 西安交通大学医学院第二附属医院呼吸科 Email: 国家自然科学基金资助项目（30570795） 教育部新世纪优秀人才支持计划项目（NECT-06-0845） 陕西省科技攻关课题2007K09-01(3),病例回顾,男性，62岁，发热，咳、痰1月余，伴胸闷气短；影像学提示：间质性肺炎；,实验室检查：BRT：WBC8.4109 Hb107g/l; URT：尿蛋白+，红细胞114.80；尿蛋白定量：0.63；ESR：144mm/h；自身抗体系列：ANA+。 抗感染、抗纤维化及对症处理后效不佳。请肾内科会诊，行肾穿提示：符合ANCA相关性血管
2、炎肾损害；查ANCA（P-ANCA+ ,C-ANCA-,抗MPO-ELISA:98Ru，抗PRO-ELISA:15Ru）确诊为MPA。 按MPA治疗以上症状渐缓解。目前仍在随访中。,研究目的,总结MPA肺部损害的临床表现及诊断条件。 提高呼吸科医师对该病的警惕性及认识水平。,全身性小血管炎的命名,全身性小血管炎,1994年Chapel Hill国际研讨会,韦格纳肉 芽肿病 WG,Churg-Strauss 综合征 CSS,显微镜下多血管炎MPA,MPA的流行病学及临床特征,系统性自身免疫性疾病，非肉芽肿性寡免疫小血管系统血管炎,本 质,可累及全身多个器官， 肾和肺是最重要的靶器官,国外报道发病
3、率约3/100万，迄今我国尚无确切的发病率资料,肺累及率近乎50，误诊率约为92%,临床表现多样，缺乏特异性,累 及,发 病 率,肺 累 及,临床特点,目前尚无统一的诊断标准,现 况,排除其他自身免疫病,MPA33例,WG5例,1998年1月,2008年1月,Sorensen诊断条件,资料与方法,病例组,对照组,随机抽取同期IPF10例,严格筛选,CTDV27例,病例回顾法,33例,42例,收集病例,MPA组一般情况： 男女构成比为16：17； 中位年龄为62.00岁； 5170岁为好发年龄； 农村与城市发病率亦无明显差别； 病程差异较大（1周8年），主要与受累器官不同有关,结果,病例组与对照
4、组患者的一般情况,40,20,男,女,16,MPA,WG,3,2,17,CTDV,8,19,IPF,4,6,3714.70,43.0419.79,58.612.62,59.6415.44,年龄,MPA临床症状,15,30,症状,贫血 咳嗽、咳痰 发热 浮肿 乏力、纳差 胸闷、气短 咯血 口眼鼻受累症状,29 (87.88%),24 (72.73%),21 (63.64%),17 (51.52%),15 (45.45%),12 (36.36%),4 (12.12%),3 (9.09%),咳嗽、咳痰 24（72.73%）,胸闷、气短 12（36.36%）,咯血 4（12.12%）,干咳 1（3.0
5、3%）,胸痛 1（3.03%）,浮肿 17（51.52%）,腰疼 7（21.21%）,夜尿多 5（15.15%）,少尿 4（12.12%）,排尿困难 3（9.09%）,贫血 29（87.88%）,发热 21（63.64%）,乏力、纳差 15（45.45%）,全身大关节症状 6（18.18%）,口眼鼻受累症状 3（9.09%）,出血点瘀斑 2（6.06%）,恶心 7（21.21%）,腹胀 5（15.15%）,腹泻 3（9.09%）,腹水 1（3.03%）,脱发 1（3.03%）,MPA的临床表现,影像学表现,实验室检查,贫血 29（87.88） 16（38.10） P0.01 白细胞升高 19（
6、57.58） 15（35.71） P=0.059,病例组,对照组,统计学差异,血尿 33（100） 18（42.86） P0.01 蛋白尿 32（96.97） 13（30.95） P0.01,升高 22（66.67） 17（40.48） P0.01 正常 7（21.21） 8（19.05）,阳性 11（33.33） 8（19.05） P1=0.189 阴性 18（54.55） 27（64.29）,检测方法分为,ANCA,P抗体,MPO,C抗体,PR3,ANCA是诊断MPA的主要依据之一,间接免疫荧光法(IIF),酶联免疫吸附法(ELISA),检测方法分为,P-抗体 C-抗体,抗MPO 抗PR3
7、,IIF法根据抗体在胞内的分布又分为胞浆型(C-ANCA)和环核型(P-ANCA)，C-ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3(PR3)，P-ANCA的主要靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)。C-ANCA/抗PR3抗体与WG密切相关，而P-ANCA/抗MPO抗体则与MPA密切相关。 张华等、Hagen EC等、Guilpain P等报道，联合IIF法和ELISA法评估ANCA对诊断MPA的特异性和敏感性分别高达99%、67%。,ANCA检测,本组病例均是应用两种检测法联合检测ANCA，应用IIF法检测PANCA、CANCA，ELISA法检测抗MPO抗体、抗PR3抗体（以20Ru为参考值）。,ANCA检测结
8、果,MPA组,对照组,PANCA阳性伴抗MPO抗体滴度20Ru，高度警示MPA。当然，ANCA阴性亦不能排除MPA。,病理学检查是诊断MPA的重要依据之一 肺部侵害主要呈弥漫性改变，经皮肺穿刺活检阳性率低 出现肾损害时，肾穿刺活检易明确病理诊断 本组病理结果主要表现为增生性肾小球肾炎、新月体形成、局灶节段性肾小球硬化坏死，或小血管炎性损害,组织病理学检查,为MPA患者HE染色病理切片，示肾小球血管炎细胞浸润，突出于管腔，个别毛细血管壁纤维素样坏死,诊断条件探讨,（1）中老年人，发热、贫血，多系统损害 （2）血尿、蛋白尿，血沉升高，ANA阳性 （3）PANCA阳性，抗MPO抗体滴度升高 （4）活检:小血管的坏死性炎症 增生性肾小球肾炎、新月体形成、 局灶节段性肾小球硬化坏死,讨论,在以上条件基础上： 有咳、痰等呼吸系统症状 影像学呈现不同程度的肺损害表现 按MPA治疗有效 可进一步作出MPA肺损害的临床诊断或确诊,鉴别诊断,WG CTDV IPF ANCA阳性见于的其他疾病,谢谢,