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1、痛性糖尿病神经病变(PDN)治疗指南(2011),美国神经病学学会，美国神经肌肉和电子诊断医学会，美国物理医学与康复学会联合公布 V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al.,Prepublished online April 11, 2011,江西省人民医院神经内科 刘诗英,目的与方法,目的 基于科学的临床证据，提出痛性糖尿病神经病(PDN)的治疗指南。 方法 研究者系统地综述了从1960年到2008年8月的相关文献，依据美国神经病学学会有关治疗性文献的证据等级对纳入研究的文献进行了分类，并提出证据相关的推荐。,基本问题,“在PDN患者中所用的治疗，在
2、减轻疼痛以及改善其机体功能和生活质量 (QOL)方面的有效性如何?” 药物：抗惊厥药、抗抑郁药、类罂粟碱药物、其他药物； 非药物：电刺激、磁场疗法、低强度激光治疗、灵气(Reiki)疗法以及其他。,结果与推荐：,普瑞巴林(Pregabalin)应当用于PDN的治疗( A级推荐) 文拉法辛，度洛西汀，阿米替林，加巴喷丁，丙戊酸钠，类罂粟碱药物(硫酸吗啡，英马多，羟考酮控释片)和辣椒素用于治疗PDN可能有效(B级推荐),结果与推荐：,其他治疗没有充足的证据证明有效，或者证明其无效。 结果显示，目前已存在有效治疗痛性糖尿病神经病的方法，多数因其副作用限制了它们的应用；对机体功能和生活质量方面影响具有
3、充足信息的治疗研究较为匮乏。,背景,糖尿病感觉运动性多发性神经病是指弥漫对称性并且长度依赖的周围神经损害，影响患者机体功能和生活质量 (QOL)、死亡率和公共健康医疗费用。 痛性糖尿病性神经病(PDN)在糖尿病患者中的发生率为16%，有12.5%未报道，39%患者未治疗。 PDN是患者、护理人员和医生需要处理的问题，有许多可选的治疗方法用于治疗PDN，但需要干预证据。,背景,这个指南解答了：在糖尿病痛性神经病治疗中药物以及非药物治疗，对减轻疼痛和改善其机体功能和生活质量方面的有效性。包括药物作用和非药物治疗。,背景,药物作用包括抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类药物、抗心律失常药、大麻素类、醛糖还原酶
4、抑制剂、蛋白激酶C抑制剂、抗氧化剂(硫辛酸)、酮糖转移酶激活剂(硫胺素即维生素B1和大蒜硫胺素)、局部疗法(止痛剂、麻醉剂、辣椒碱、可乐定)以及其它。 非药物治疗包括红外线疗法、磁体鞋、运动、针灸、外部刺激(经皮电刺激神经疗法)、脊髓刺激、生物反馈和行为治疗、外科减压和鞘内肌松剂(巴氯芬)。,分析过程的描述,检索：(于2008年8月) 1960 2008.8 MEDLINE和EMBASE 主题词为糖尿病神经病变或者其症状的同义词为关键词进行检索 2234篇引文题目和摘要通过至少2位作者评审 79篇相关文献,分析过程的描述,文献分析： 2位作者按照AAN治疗文章标准对证据推荐强度以及干预效果进行
5、分类 如果意见不一时需第三者评定 文章与PDN治疗有关，并清晰地描述治疗，报告研究完成情况，清晰地确定治疗结果 病例报告和综述的文章被排除在外,分析过程的描述,疼痛程度的量化： 利克特量表 直观类比疼痛量表 简明麦吉尔疼痛问卷调查(SF-MPQ) QOL使用健康调查简表SF-36,结论与推荐,结论： 基于I类证据，普瑞巴林被认为能有效减轻PDN的疼痛 普瑞巴林也稍稍改善QOL和减小睡眠干扰 推荐 如果临床上允许，普瑞巴林应当用于PDN的首选治疗(A级推荐),结论与推荐,结论： 基于1个I类证据的研究，加巴喷丁可能对减轻PDN的疼痛有效 基于2个II类证据的研究，丙戊酸钠在治疗PDN时可能有效
6、推荐 加巴喷丁和丙戊酸钠可考虑用于治疗PDN (B级推荐),结论与推荐,结论： III类证据的研究对托吡酯治疗PDN的效果仍有争议 推荐 支持或不支持托吡酯治疗PDN的证据不充分(U级推荐),结论与推荐,结论： 拉莫三嗪治疗PDN可能无效 基于II类证据的研究，奥卡西平治疗PDN可能无效 基于III类证据的研究，拉科酰胺治疗PDN可能无效 抗惊厥药减轻疼痛与改善躯体功能无关 推荐 拉莫三嗪，奥卡西平和拉科酰胺不推荐用于治疗PDN(B级推荐),临床语义 clinical context,尽管丙戊酸钠治疗PDN可能有效，但它有潜在的致畸作用故应避免用于育龄妇女。由于有潜在的不良反应：体重增加，潜在
7、影响血糖控制，故此药不作为PDN的首选治疗。,结论与推荐,结论： 3个I类证据和5个II证据的研究，抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛和度洛西汀减轻PDN疼痛可能有效 文拉法辛和度洛西汀也改善QOL 当与加巴喷丁联合用药时，文拉法辛缓解疼痛优于安慰剂 推荐 阿米替林、文拉法辛和度洛西汀被用于治疗PDN(B级推荐) 文拉法辛与加巴喷丁联用有更好的效果(C级推荐),结论与推荐,结论： 没有足够的证据证明地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者联用去甲替林和氟奋乃静治疗PDN是否有效 推荐 支持或不支持地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者联用去甲替林和氟奋乃静治疗PDN的证据不充分(U级推荐),结论与推荐,结论： 基于1个I
8、类证据的研究，右美沙芬(镇痛药)对减轻PDN疼痛和改善QOL可能有效 基于1个II类证据，硫酸吗啡、曲马多、羟考酮控释片减轻PDN疼痛可能有效 右美沙芬、曲马多、羟考酮控释片与安慰剂比较，减轻疼痛作用温和，减轻27%的疼痛 推荐 右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮控释片被用于治疗PDN(B级推荐)。没有充足数据显示其中某种药物优于其他,临床语义 clinical context,这篇文章研究类罂粟碱用于慢性良性肿瘤最后十年的疼痛的治疗情况 曲马多和右美沙芬伴随着不良事件的发生(如：镇静作用，曲马多8% ，右美沙芬58%；恶心，曲马多23%；便秘，曲马多21%) 类罂粟碱的应用可伴有新的疼痛综合
9、征的发展，如反跳性头痛 长期使用类罂粟碱导致耐药和药物剂量频繁增加,结论与推荐,结论： 基于I类和II类证据的研究，辣椒碱乳剂减轻PDN疼痛可能有效 基于I类证据的研究，硝酸异山梨酯喷雾剂减轻PDN疼痛可能有效 推荐 辣椒碱和硝酸异山梨酯喷雾剂被用于治疗PDN(B级推荐),结论与推荐,结论： 基于III类证据的研究，IV利多卡因有效减轻PDN疼痛的证据不充分 基于III类证据的研究，利多卡因贴片(Lidoderm patch) 减轻PDN疼痛可能有效 推荐 利多卡因贴片被用于治疗PDN(B级推荐),结论与推荐,结论： 基于I类证据的研究，可乐定和已酮可可碱减轻PDN疼痛可能无效 美西律治疗PD
10、N有效的证据矛盾，然而，仅一个I类证据的研究提示美西律减轻PDN疼痛可能无效 推荐 可乐定、已酮可可碱和美西律不被用于治疗PDN (B级推荐),结论与推荐,结论： 维生素和硫辛酸治疗PDN是否有效的证据不足 推荐 支持或不支持维生素和硫辛酸治疗PDN的证据不充分(U级推荐),临床语义 clinical context,尽管辣椒碱治疗PDN的临床试验显示减轻疼痛有效，但患者不能耐受它的副作用，主要是接触温/热水或者在热气候时的灼痛感,结论与推荐,结论： 基于I类证据的研究，电刺激减轻PDN疼痛和改善QOL可能有效 基于单个I类证据的研究，电磁场治疗、低强度激光治疗和灵气(Reiki)治疗PDN可能无效 推荐 经皮电刺激神经法被用于PDN的治疗 (B级推荐) 电磁场治疗、低强度激光治疗和灵气(Reiki)治疗不被用于PDN的治疗(B级推荐),结论与推荐,结论： 没有足够的证据支持或者反对阿米替林加电疗治疗PDN的益处 推荐 支持或不支持阿米替林加电疗治疗PDN的证据不充分(U级推荐),推荐总结,