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1、糖尿病足的特点及诊断,谷涌铨 首都医科大学血管外科研究所 首都医科大学宣武医院血管外科,第一部分，下肢缺血的概论,下肢慢性缺血概念,下肢慢性缺血：由各种原因引起下肢动脉慢性狭窄或闭塞，均可导致病变动脉远端组织缺血、缺氧，组织细胞变性、坏死等。 原因：下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、肢体缺血型的多发性大动脉炎、糖尿病性下肢缺血。,下肢动脉硬化闭塞症的概念,1、由动脉粥样硬化造成的下肢动脉闭塞，远端组织缺血而出现一系列临床征候群。包括单纯下肢动脉粥样硬化和糖尿病性下肢动脉硬化。 2、糖尿病性下肢缺血目前是主要原因。在我们外科治疗的88例100条下肢中，糖尿病性下肢缺血占73.9%。 3、动脉
2、硬化往往是全身性，因此下肢动脉硬化闭塞症的患者经常伴有其他复合性血管病变,动脉粥样硬化疾病的主要临床表现,一过性缺血发作，缺血性中风 心绞痛，心肌梗死 肾血管疾病 间歇性跛行 临界的腿部缺血,第二部分，糖尿病足的概念,糖尿病足的概念,糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。 1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。,几个重要概念（1）,1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别： 二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个
3、病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化的病变。,几个重要概念（2）,“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。 主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。 从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。
4、,几个重要概念（3）,2、糖尿病下肢缺血与单纯下肢动脉硬化闭塞症的区别? (1)二者均是以动脉粥样硬化作为病理基础； （2）糖尿病下肢缺血包括动脉粥样硬化和中层硬化； （3）严重程度不同； （4）处理困难程度不同； （5）预后不同。,几个重要概念（4）,3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它应当具备几个要素：第一是糖尿病患者，第二是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），第三是伴有一定下肢神经或/和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能
5、称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,糖尿病性动脉硬化的严重性,1、糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。 2、有研究表明：糖尿病病人发生动脉硬化的机率较非糖尿病病人增高19倍，在50岁以上的糖尿病人可高达40倍。 3、糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率， 在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过4万人。,糖尿病患者的动脉硬化的特点,与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常
6、见 2、发病年龄更小 3、没有性别的差异 4、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？） -摘自糖尿病足国际临床指南,糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究,1、回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治疗的动脉硬化导致下肢缺血患者的资料。 2、对比性分析： 糖尿病组203例 非糖尿病组120例 -谷涌泉，张建等. 老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，2007；6（5）：325-328,结果（1）,1、糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平均为75.7岁，发病年龄提前7.8年； 2、糖尿病组男女之比为2.2:1，
7、非糖尿病组男女之比为4:1； 3、双下肢病变-血管造影显示 糖尿病组：80.6% 非糖尿病组：73.1% P0.05,结果（2）,1、病变累及位置： 糖尿病组：多累及股浅动脉及其以远的动脉； 非糖尿病组：多累及股浅动脉及其以近的动脉 2、多个平面病变： 糖尿病组：多累及多个平面。 I型-股浅动脉及其近段病变以非糖尿病者多发生（P0.01）； II型-单纯累及股浅动脉病变，以非糖尿病者多发生（P0.01）； III型-股浅动脉及其远段病变，以糖尿病性者多发生（P0.01）； IV型-全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（P0.05）。,糖尿病下肢缺血影像学的特点,胫前动脉病变率：64.5% 胫后动
8、脉病变率：59.9% 腓动脉病变率： 31.6% 动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。 -齐立行，谷涌泉，张建，等. 中华糖尿病杂志，13（6）：412,临床表现,足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感； 足部静息痛； 足部溃疡者，甚至溃疡伴感染； 足部部分组织坏疽者，甚至坏疽且伴有感染。,缺血的分期,I期：轻度缺血 II期：中度缺血； III期：重度缺血； VI期：极重度缺血。,轻度缺血,中度缺血,重度缺血,极重度缺血,极重度缺血,极重度缺血,第三部分，诊断,一、整体情况,三因素：糖尿病、足部创面、神经或血管病变。-前提 1、糖尿病的病史：通过询问病史可以获得，通过一些常规的化验可以得到印象
9、。 2、足部创面：溃疡或坏疽；从望诊即可获得。 3、神经或血管有无病变的判断。,二、神经或血管有无病变的判断,（一）神经病变： 1、 肌电图检查：主要影响感觉神经，但运动神经也常受损，表现为传导速度减慢。 2、感觉定量测定仪,感觉定量测定仪,3、保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查,水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器。,一头为金属 凉感觉,一头为聚脂 温感觉,定性检查,4、音叉震动感觉检查,定性检查,不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差,5、保护性疼痛觉局部针刺痛、热痛检查,临床上，常用比
10、较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 定性检查,（二）血管病变的检查,1、体格检查 2、踝肱指数（ABI） 3、皮肤温度测定 4、下肢节段测压 5、下肢血管彩色多普勒超声 6、经皮氧分压（TcPO2）-微血流量的变化 7、激光多普勒-微血流量的变化 8、CTA 9、MRA 10、血管造影（DSA）,1、体格检查,如何判断是否有下肢缺血？,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD的临床诊断血管脉搏触诊,返回,较高右踝压力 较高手臂压力 较高左踝压力 较高手臂压力,ABI说明 1.30 无效加压 0.91-1.30 正常 0.41-0.90 轻至中度周围动脉病变 0.00-0.4
11、0 严重周围动脉病变,右臂 收缩压,左臂 收缩压,右踝 收缩压,左踝 收缩压,ABI,ABI,DP PT,DP PT,2、踝肱比 （ABI）：简单有效的诊断方法,返回,3、糖尿病足表皮温度检查,红外线皮肤温度检查是一项简单、实用的评判局部组织血供的方法。 常用患处与健处的表皮温度对比。,返回,4、下肢节段测压,返回,5、下肢血管彩色多普勒超声,返回,6、经皮氧分压（TcPO2）,全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用,什么是 tcpO2,是直接反映微血管功能状态的参数 测量局部皮肤中的氧分压 反映局部皮
12、肤组织的实际氧供和灌注 是评估外周血管疾病情况的诊断工具,TCM400 临床应用,创伤诊断 创伤预后 血管重建病人的选择 截肢决定 截肢水平的确定 治疗效果评估,丹麦雷度TCM400经皮氧监测仪,测量电极下皮肤的 tcpO2 最多可配6个电极 彩色触摸屏,操作简单 多种数据储存和输出选择,返回,7、目前世界上技术领先的激光多普勒产品,PeriFlux 5000 系统(瑞典PERIMED公司产品),快速、实时显示单点血流的动态变化 单点面积 (约 1mm3) 并且快速采样,呈现二维血流灌注图像 大面积 (最大面积 50 x 50 cm),PeriScan 灌注成像仪 (瑞典PERIMED公司产品),激光多普勒血流监测原理,激光多普勒监测局部组织血流灌注量。包括毛细血管、微动脉、微静脉和动静脉吻合支。 无创或微创（监测肌肉或深部脏器血流灌注量时）,返回,8、CTA,返回,9、核磁影像检查,返回,10、DSA,谢谢！,谢谢！,谢谢！,谢 谢！,