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1、缺血性脑卒中的抗凝治疗,首都医科大学宣武医院神经内科 北京市脑血管病中心,武 剑,如何处理急性脑卒中和TIA病人？,抗凝治疗 对房颤脑栓塞一级和二级预防作用,抗凝治疗,血栓的形成,凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in platelets,新型抗凝药物,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤
2、维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,XIIa,华法林,华法林的作用机理,华法林的局限性,剂量反映差异大 每个人的剂量不同 与药物和食物的相互作用 治疗窗口窄 需要监测 半衰期长,肝脏,保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶磺胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮,西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮,巴比土酸盐利福平 卡马西平,饮酒,+,基因,P450 CYP2C9,叶绿醌,-,中草药,影响华法林作用的因素,VKORC1基因多态性与华法林的初始剂量相关,J. Med. Genet. published online 12 Apr 2006;,1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C纯合
3、子患者的华法林周剂量倍增（27mg 47mg）,长期口服抗凝治疗的常见疾病,心房颤动 二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换 心室附壁血栓 深静脉血栓 肺栓塞 动脉夹层 其他,房颤的发生率,60岁 人群总发生率为0.5-4% 70岁 人群总发生率为9% 75岁 人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%,房颤缺血性脑卒中发生率,房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍,脑卒中危
4、险因素的发生率及相对危险,高血压,高脂血症,吸烟,少动,肥胖,房颤,0,10,20,30,40,发生率 (%),RR 35,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 517,Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.,颈动脉狭窄,RR=相对危险,房颤与非房颤患者的脑卒中,死亡率,Framingham Study,Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952,55 - 74 岁,75 94 岁,抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？ 如
5、何评估每例患者用华法林风险/效益比例？,预防栓塞性事件的措施,阿斯匹林与安慰剂比较,69%,华法林调整剂量与安慰剂比较,所有卒中事件：46% 缺血性卒中：52% 主要出血事件增加1.7倍,华法林与阿斯匹林比较,房颤脑卒中预防试验（SPAF）*,P0.001,*1044例非瓣膜性房颤 *指缺血性脑卒中和系统栓塞的发生率,欧洲预防研究（ESPS）*,*对近期有过TIA或脑卒中史患者的研究，共随访了3年 *主要预后事件包括死于血管疾病、脑卒中、心梗和系统栓塞,出血,各试验总计 出血率 华法林 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法林 (INR2-4.5) 阿斯
6、匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%,中国RCT研究中的出血事件,Event Rate (% ),严重出血,严重 + 轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,INR 2.0-3.0,150-160mg,华法林抗凝并发出血的危险因素,p=0.259,65 62,OR=3.73 (p=0.001),华法林治疗出血事件,10 8 6 4 2,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,轻微出血 严重出血,华法林抗凝的安全有效强度,INR
7、,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1,4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量 3.190.69mg,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡,ACTIVE研究设计,ACTIVE W - 主要终点 卒中 非中枢性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,Cumulative Hazard Rates,年,# at Risk C+A 3335 3149 2387 916 OAC 3371 3220 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR =
8、 1.45 P = 0.0002,Clopidogrel+ASA,OAC,43.5,ACTIVE W结果- 严重出血,Cumulative Hazard Rates,# at Risk C+A 3335 3172 2403 914 OAC 3371 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06 P = 0.67,Clopidogrel+ASA,OAC,年,* 校正的中风发生率是预期的每年每100人中风发生率，由多因素模型假设未服用阿司匹林获得,CHADS2中风危险评分,脑栓塞-危险因素分层,危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA
9、史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),预防脑卒中的建议,*具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压）,抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE,荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（级水平） 。 低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和症状性PE的危险性显著降低 。,平衡获益和风险,INR强度 INR的监控 危险分层 患者的意见和选择,如何把握获益和风险?,RISK,BENEFIT,获益,风险,更多的RCT证据 自己的数据 循证医学与经验的平衡,谢谢,武剑,