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1、老年人心房颤动的抗凝治疗 -如何使心脑获益更大?,首都医科大学宣武医院神经内科 北京市脑血管病中心,武 剑,是否对脑栓塞有一级和二级预防作用? 房颤导致的脑栓塞急性期的抗凝治疗是否能够获益?,房颤的抗凝治疗,房颤的发生率,60岁 人群总发生率为0.5-4% 70岁 人群总发生率为9% 75岁 人群总发生率为15%，其中男性为16.1%，女性为12.2%,房颤缺血性脑卒中发生率,房颤患者缺血性脑卒中的总发生率14.7%(1/3发生在6个月以内) 30-39岁发生率为6.7%, 80-89岁发生率为36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无房颤患者的5.69倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒
2、中的发生率为瓣膜病无房颤患者的19倍,房颤与非房颤患者的脑卒中,死亡率,Framingham Study,Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952,55 - 74 岁,75 94 岁,脑栓塞,脑卒中,出血性 （15 %-20%）,缺血性 （80%85%）,血栓形成性脑梗死 （动脉粥样硬化性）（40% ）,栓塞性脑梗死（20% ）,腔隙性脑梗死 （30% ）,分水岭梗死（10%）,其他病因脑梗死/原因不明脑梗死,脑卒中的分类,低灌注,动脉-动脉栓塞,67.1%为房颤患者,脑卒中危险因素的发生率及相对
3、危险,高血压,高脂血症,吸烟,少动,肥胖,房颤,0,10,20,30,40,发生率 (%),RR 35,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 517,Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438441.,颈动脉狭窄,RR=相对危险,各种可改变危险因素对脑卒中的影响,*Based on estimated 700,000 annual strokes. 1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355. 2. Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,改变危险因
4、素一年可以预防的脑卒中数目,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,Heavy EtOH,在美国每年大约700,000脑卒中,房颤发生栓塞的风险,房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高； 随年龄增高明显升高； 有脑卒中病史者复发危险较高； 持续时间超过一年伴器质性心脏病者发生率高； 食管超声心动图发现左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高； 栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜
5、置换术后危险较高；,脑栓塞-危险因素分层,危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA 史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？ 如何评估每例患者用华法林风险/效益比例？,预防栓塞性事件的措施,华法令，阿斯匹林与安慰剂的比
6、较,Relative risk reduction (95% CI),AFASAK I SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials (n=6),69%,非瓣膜病房颤患者卒中的预防 华法林与安慰剂比较,SPAF研究*,P0.001,*1044例非瓣膜性房颤 *指缺血性脑卒中和系统栓塞的发生率,欧洲预防研究*,*对近期有过TIA或脑卒中史患者的研究，共随访了3年 *主要预后事件包括死于血管疾病、脑卒中、心梗和系统栓塞,出血,各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林
7、(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8%,中国RCT研究中的出血事件,Event Rate (% ),严重出血,严重 + 轻微出血,P0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,颅内出血,INR 2.0-3.0,150-160mg,华法林抗凝并发出血的危险因素,p=0.259,65 62,OR=3.73 (p=0.001),华法林治疗出血事件,10 8 6 4 2,%,INR,0,1.0-1.9,1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,5.0-5.9,轻微出血 严重出血,VKORC1基因多态性与华法林的初始
8、剂量相关,J. Med. Genet. published online 12 Apr 2006;,1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C纯合子患者的华法林周剂量倍增（27mg 47mg）,INR监测 安全、有效抗凝的保证,INR能有效比较抗凝治疗的各个临床试验结果，任何国家，任何化验室均保持同样治疗窗有效提高抗凝治疗质量，减少出血并发症。,华法林抗凝监测INR分布情况,24,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med,华法林抗凝的安全有效强度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1,4.0 3.
9、5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5,血栓栓塞事件发生率,出血事件发生率,前瞻、随机、对照研究，华法林平均剂量 3.190.69mg,INR异常升高的处理建议,平衡获益和风险,INR强度 INR的监控 危险分层,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡,预防脑卒中的建议,*具有任何危险因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血压）,心房扑动=心房颤动（证据级别： 2C） 房颤+二尖瓣狭窄，华法林（证据级别： 1C） 房颤+瓣膜置换，华法林（证据级别： 1C） 注：抗凝的目标强度可能是INR3.0（范围2.53.5），高于常规的 目标值2.5（范围2.03.0），根据瓣膜置换类型、位置和
10、其他危险因素，可能加用阿司匹林。 开胸术后短期发生的房颤48小时， 口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别： 2C） 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别： 2C）,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,二级预防,二级预防,脑栓塞急性期的抗凝治疗,The effects of Emergent Anticoagulation on Acute Ischemic Stroke,心源性栓塞与抗凝治疗,急性栓塞性卒中肝素试验（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST） 结果提示急性期抗凝治疗没有可证实的整体获益 AF
11、患者脑栓塞后易出现早期出血性转化，抗凝更容易诱发严重的颅内出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205-1210,心源性栓塞与抗凝治疗,快速抗凝预防缺血性损伤试验（RAPID） 平均治疗开始为6小时，接近了某些溶栓临床试验的时间窗，但是仅入选了67例即中止 对于这一小部分病例的分析提示，90天时的mRS评分抗凝组没有优势，与阿司匹林相比，抗凝组卒中复发率有减少趋势，但没有达到统计学上的显著性差异（P=0.71）,Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;,不建议使用紧急抗凝来预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善预后。 但如果其他资料证实早期抗凝治疗对大动脉血栓形成或心源性脑栓塞有效，该建议将会改变。,AHA指南(2007),中国脑血管病防治指南建议,急性脑梗塞一般不推荐常规立 即使用抗凝剂； 溶栓患者，一般不推荐24h内使用抗凝；,急性脑梗死抗凝治疗 -有效的趋势,抗凝治疗预防卒中患者DVT和PE,荟萃分析提示抗凝能有效地预防DVT（级水平） 。 低分子肝素荟萃分析指出，与安慰剂相比，低分子肝素治疗可使急性缺血性卒中患者DVT和症状性PE的危险性显著降低 。,更多的RCT证据 自己的数据 循证医学与经验的平衡,谢谢,武剑,