老年冠心病患者的降压治疗_华琦.ppt

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1、老年冠心病患者的降压治疗,首都医科大学宣武医院 华 琦,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,高血压患病人数,中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,NHANES III： 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布,Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al

2、. Hypertension 2001;37: 869-874.,不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关,主动脉,肱动脉,强调高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,血压与冠心病的发病率和病死率,事件发生率降低(%),临床实验证明: 降压治疗可减少心脑血管事件的发生,脑卒中,心肌梗死,心衰,下降35-40%,下降20-25%,下降50%,JNC-7,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指

3、南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,2007 ESC高血压降压目标,目标血压水平 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低; 糖尿病以及高危或极高危患者（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）至少降至 130/80 mmHg以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 还应考虑降压治疗的额外难度,2007年5月 AHA 发表： “缺血性心脏病的降压治疗建议”,Circulation. 2007;115:00

4、0-000,2007AHA高血压合并冠心病患者降压治疗建议,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,1

5、30/80 or 120/80,老年高血压现况,1991年我国血压抽样调查：5564岁、6574岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4、41.9和51.2 2002-2003年北京部分城区6074岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5、60.9和23.4,临床特征,单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大,ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur),4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years),Fam Pract 1996;13:138-43,SHEP,4,736 pa

6、tients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years),J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,Syst-China,- 2,394 patients, - mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach

7、target SBP 150 mm Hg, or placebo,J Hum Hypertens 1998;16:1823-9,JAMA 1998;279:839-846,-40,-36,-53,老年高血压非药物干预临床试验(TONE),老年高血压的药物治疗,5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南）,ISH降压治疗的目标值,中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生

8、率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上,老年ISH降压治疗注意事项,逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应,血压与生存率 (Mattila et al, BMJ 1988:296; 887),561 aged 84-102 (mean 88),5 year 生存率,Systolic Pressure mmHg,Diastolic Pressure mmHg,高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ 80 Years, n= 1670）,p=.014,p=ns,p=ns,p=.01,Lanc

9、et 1999;353:793-796,指南观点,基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：7584岁轻度高血压患者目标血压值为140/90 mmHg，而SBP160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗,HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑,研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照 入选标准:

10、 排除标准: 80 岁, 站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 110 mmHg, 痴呆 知情同意 生活不能自理 首要终点: 各种卒中 (致死性, 非致死性) 研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利 目标血压：150/80 mmHg,3845人 进入随机分组; Western Europe (86人) Eastern Europe (2144人), China (1526人), Australasia (19人), Tunisia (70人),血压变化,Median follow-up 1.8 years,15 mmH

11、g,6 mmHg,各种卒中事件 (降低30%),全因死亡 (降低21%),致死性卒中 (降低39%),心衰 (降低64%),注意事项,该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为90109 mmHg，与临床实践中以ISH居多的情况有所不同 对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究 研究中血压控制目标为150/80 mmHg，对于更低目标的收益还需进一步研究,研究意义,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由 再次证明了“降压是硬道理” 利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择,The Seventh Report of the Joint

12、 National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),更加关注收缩压 对于 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血 管疾病危险因素 55岁血压正常的人有高达90%的机会发展成为高血压 收缩压达标是治疗的首要目标，但老年人降压治疗宜缓和 为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物。 若血压比目标水平 20/10 mmHg 以上， 初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂。,老年冠心病患者降压治疗的趋势,降

13、压治疗,单一的诊室 血压变化,除了诊室血压数值变化(降压效果)外， 还有很多,仅关注诊室血压的数值变化(降压效果) 远远不足,不同血压测定方法高血压定义的阈值, 收缩压 舒张压 诊所测压 140 90 24小时动态血压 130 ES 125 80 在家测压 135 85 ,诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压,人们长期采用诊室血压进行血压监测，但诊室血压不能反映夜间高血压（非杓型血压）、凌晨高血压及白大衣高血压，而在高血压合并糖尿病、脑卒中及冠心病的患者中有更多的凌晨及非杓型高血压现象,诊室血压、动态血压监测 和家庭自测血压,高血压治疗中应重视将诊室血压与动态血压及家庭自测血压相结合，特别是

14、合并冠心病、脑卒中及糖尿病的患者，更需要这种综合的血压测量。,动态血压监测,中国高血压指南推荐动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压，评价血压升高严重程度，目前更多地用于临床研究，如评估心血管调节机制、预后意义、新药或治疗方案疗效考核等。,家庭血压监测,与动态血压监测相比，家庭血压监测价格更为低廉，应用更为方便，有利于诊断疾病、评估疗效、节省医疗资源，增加患者治疗依从性，从而更好地使血压达标。,家庭血压监测,Ohasama研究首次证实，在普通人群中，家庭自测血压值是缺血性和出血性脑卒中的独立预测因子。家庭自测收缩压/舒张压每升高10/5

15、 mm Hg，脑卒中风险增加约30%/20%。,家庭血压监测,近年来，国内外不同版本的高血压指南均倡导家庭自测血压。国外学者对2005年意大利6家医院、855个门诊的调查研究显示，75%的高血压患者规律性进行家庭自测血压，其中54%使用上臂式电子血压计，19%使用腕式血压计，23%使用水银血压计或气压式血压计。,家庭血压监测,国内学者对2005年北京和上海多个门诊的调查研究显示，分别有6.8%和41.7%的高血压患者每天或每月自测血压，四成患者仅在头晕及头痛时自测血压。2007年对北京部分社区的调查研究显示，高血压患者自测血压率升至30%。,家庭血压监测,欧洲高血压学会建议在下列情况下进行自测

16、血压：可疑白大衣高血压、可疑隐蔽性高血压、抗高血压治疗指导、老年高血压、妊娠、糖尿病与难治性高血压。,诊室血压与动态血压及家庭自测血压 之比较,诊室血压测量目前仍是诊断、分级的主要手段，可准确测量即刻血压，但是不能反映全天血压的水平和血压节律，无法判断白大衣高血压和隐性高血压,诊室血压与动态血压及家庭自测血压 之比较,SAMPLE研究中，动态血压和自测血压均与靶器官损害相关，而诊室血压则无此相关性。动态血压监测可以全面的反映真实状态下血压，预测靶器官损害，评价药物治疗效果，但是需要一定费用，且舒适性差，一定程度上影响患者的正常生活，也可能会出现测量误差，不能取代诊所血压测量。,诊室血压与动态血

17、压及家庭自测血压 之比较,家庭自测血压最为便捷，容易被接受，在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充，但准确性受测量人员和测量器具的影响较大，对精神抑郁或焦虑，或可能擅自修改治疗方案者，不建议自测血压,动态血压监测,不仅真实地反映了各时间点的血压状况，而且揭示了高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，较诊室偶测血压有诸多优点，有助于筛选临界高血压及轻度高血压，鉴别“白大衣高血压”，预示靶器官损害程度，还能更好地评价降压药物的疗效，指导合理降压治疗。,血压负荷,血压负荷指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。 血压负荷较动态血压的平均值与心血管死亡率更密切相关，

18、更能精确地预测心血管事件。 收缩压或舒张压负荷程度30时，可有显著左心室舒张功能降低。24h血压负荷与左室重量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，收缩压及舒张压负荷大于40%是预测左室功能不全的指征。 血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官受累程度提供了有用的信息，对指导临床高血压治疗具有重要意义。,降压谷峰比值,评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效 降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应 降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应 谷峰比率=谷值/

19、峰值100%,谷峰比值计算方法,目前计算降压谷峰比的方法不统一 随机交叉设计，是最佳方法,结合使用安慰剂，但伦理存在问题 自身前后对照的方法,一般多采用,由于动态血压可除外“白大衣效应”，故安慰剂的矫正作用很小,谷峰比值计算方法,峰值计算主要有以下几种方法 服药后第2-8h内计算峰值。取服药后第2-8h均值中最大降低值，或(最大降低值+相邻1个较大降低值)/2或(最大降低值+相邻3个较大降低值)/4或6个h血压降低均值 将24h分为12个2h时段，计算每一时段的血压降低均值，取最大降低值； 将24h分为8个3h时段，计算每一时段血压降低均值，取最大降低值。 谷值的计算方法 分别有计算服药间隔末

20、1、2、3或4个小时的血压降低均值作为谷值。,T/P比率计算方法,Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9,峰值,谷/峰比率,给药,下次给药,安慰剂,血压,谷值,药物,给药后时间,平滑指数,平滑指数(SI)计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差 / 24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。,Parat et al, J Hyperte

21、nsion 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标 SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,ELSA试验：降压药物平滑指数(SI)越高 降低IMT越有效,Modified from Zanchetti A, et al. Circulation 2002;106:24227.,血压晨峰现象(morn

22、ing-surge),心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时，醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行。这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象(morning-surge)。,Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3,Ohasama研究结论,心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关,Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848.,高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者。它们均与高血

23、压有直接关系。因此合并冠心病的高血压患者更应积极进行降压治疗。,冠心病,对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期益处。血压水平应控制在140/90mmHg以下。,脑血管病,控制高血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。 伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时蛋白尿1克），控制血压宜更严格。 建议血压应控制到125/75mmHg，但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化,肾脏损害,血肌酐3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化；以及由于高血压

24、引起的心、脑、肾等主要靶器官的严重并发症。 若舒张压高于130mmHg和/或收缩压高于220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象。 均应立即给予降压治疗。,高血压危象,高血压危象的处理,急性左心衰竭 主动脉夹层 不稳定心绞痛 急性心肌梗死,血压可降至近正常水平,高血压脑病 高血压出现脑血管病（缺血性卒中、脑出血和TIA） 肾功能不全或肾功能衰竭 老年人和高血压病程较长者,血压短期不可降至近正常水平,最初可使血压在原血压水平的基础上下降20-25%或降至160/100mmHg。,急性心肌梗死和不稳定心绞痛 患者的降压治疗,冠心病治疗中常规使用硝酸脂类药物，尤其是急性心肌梗死和不稳定心绞痛时常

25、用硝酸甘油静脉点滴。在心肌梗死和不稳定心绞痛治疗中使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节硝酸甘油用量，缺血性胸痛缓解后硝酸甘油就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24h持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要过分加大硝酸甘油用量,急性心肌梗死和不稳定心绞痛 患者的降压治疗,乌拉地尔和硝普钠均为可选的药物，尤其乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，也可增加冠脉血流，且有一定的抑制交感神经中枢作用，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗是很有利的 受体阻滞剂可减慢心律、降低心肌耗氧，对血压降低及稳定极为有利。应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定也极为有利。,老年冠心病患者的降压治疗： 从单一关注诊室血压数值的变化到全面关注降压质量,诊室血压数值变化,降压的强度 降压的持久性 降压的平稳性 中心动脉压 降压速度 ,降压质量,谢谢大家,