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1、胸痛的鉴别诊断,刘玉兰 北京大学人民医院消化科,引起胸痛的原因, 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病,胸痛常见临床症状,化 学 、 物 理 因 素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸 痛,下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断,疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状 既往病史,重视问诊与查体,病例1： 76岁女性，突发胸痛2小时就诊 深呼吸似加重；起床胸痛加重 无外伤史及其它病史 就诊程序：心内呼吸 病例2：56岁男性，高血压病史。 心前区不适半年，近期加重，与体力活动无关，夜
2、间常因胸部不适而觉醒。,就诊程序：心内呼吸,消化疾病,胸 痛,?,非心脏性胸痛；NCCP （Noncardiac Chest Pain) 不能解释的胸痛；UCP （Unexplained Chest Pain),UCP,定义：在适当的评估之后， 与心脏无关的, 复发性心绞痛样, 或胸骨下的疼痛。,胸痛综合征, 20-30%患者出现心绞痛样疼痛 但是运动实验&血管造影无异常 1967年Likoff &Kemp首先发现 1977年Kemp-X综合征 1988年Cannon&Epstein: X综合征- 微小血管缺血,UCP, 23-80的UCP有食管的异常,UCP,研究提示： UCP患者有更广泛的
3、内脏痛觉过敏 对食管的与心脏的刺激两者都增加,食管疾病与胸痛,1892年Osler： 首先提出食管可能是发作性胸痛的原因,食管引起胸痛的机制,食 管,化学感受器,机械刺激感受器,温度感受器,中 枢 神 经,疼 痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病-GERD Gastroesophageal Reflux Disease 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤,GERD,胃、 十 二 指 肠 内 容 物 食 管 症 状 及（或）合并 症,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征
4、反流胸痛综合征,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett 食管 食管腺癌,反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征,咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:190020,GERD 的 机 制,食道的防御机制,酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 -黏液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 - 横膈膜悬韧带,GERD 的 机 制,年龄与GERD (11.945 例),Gas
5、troenterology 2004;126:660-4,GERD患病率为5.77% 北京上海 n=4992,潘国宗，许国铭等。中华消化杂志 1999;19(4):2236,GERD的 临 床 症 状,典 型 症 状 烧 心 反 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 异 物 感,不 典 型 症 状 慢 性 咳 嗽 哮 喘 样 发 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暂停 龋齿,反 流 性 食 管 炎 与 胃 酸, 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 频 率 有 关 食 管 粘 膜 与 胃 酸 接 触 时 间 有 关,反流病的诊断策略,PPI试验在GERD诊断中的价值,第二军医大学长海医院 解放军301医
6、院 复旦大学药学院,协和医科大学 北京协和医院 上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg 2/d1周,阳性符合率81% 灵敏度88.1% 特异度为44%,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,GERD的诊断,R E,NERD,食管pH监测：仍是诊断酸反流的重要标准,pH4的时间4%,24小时食管PH监测,正常LES,GERD,治 疗,弥漫性食管痉挛,食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难 胸骨后疼痛,重者似心绞痛 硝酸甘油可缓解,ECG无改变,贲门失弛缓,食管下段括约肌松弛障碍 吞咽困难及反食 胸痛: 类似心梗,
7、放散 硝酸甘油可缓解,LESP: 15.4mmHg(42cmH2O)正常,Achalasia:高压,松弛不全,胡桃夹食管,食管呈高波幅蠕动性收缩 吞咽困难：70 胸痛: 90 类似心绞痛 劳累后加重,食管裂孔疝,横膈的食管孔松弛 胸腔 三型：滑动型；食管旁型；混合型 临床表现；常与GERD伴行,腹腔内器官,食管裂孔疝,溃疡,出血,胃食管连接处,食管 裂孔疝,食管下括约肌,横膈,食管,瓣膜,幽门,十二指肠,胃,正常,食管裂孔疝,食管下括约肌,胃,十二指肠,幽门,食管裂孔疝,横膈,食管,临 床 表 现,心血管疾病的典型表现 食管疾病的典型表现 反酸、烧心 伴胸痛 吞咽困难,数小时,无放射,制酸剂缓
8、解,影响睡眠,临 床 表 现,心脏疾病 食管疾病 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌、颈、臂、背部 都可以是劳累性的 GERD也可被运动所激发 硝酸盐类、钙通道阻止剂改善,共同表现,UCP, GERD是最常见的食管异常: 22-66% 食管动力疾病(EMD): 28% 在确诊冠心病患者中，GERD仍然可以引起胸痛 80的二尖瓣脱垂患者有异常的食管动力 相当比例X综合征患者有异常的食管动力/对 酸滴注异常反应,食管与心脏症状重叠,病理生理学机制: 内脏的高敏感性 ,胸痛的评估检查,详细的病史 体格检查 实验室实验 提示其它病因的胸痛 胸部X线 但大多数UCP的患者对这些最初的评估不明显,评估检查,评估UCP的食管病因； 食管及胃24hPH监测 胃镜检查 食管测压 奥美拉唑试验:敏78%, 特86% 食管激发实验：伯恩斯坦试验 腾喜龙试验 球囊扩张试验,GERD,PPI Step down,Thanks,