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1、1,醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension,中南大学湘雅医院心内科 Cardiology Section Xiangya Hospital CSU,杨天伦,2,难治性高血压定义 （ Definition of Resistant Hypertension, RH ）,使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上 或至少需要4种药物才能使血压达标,3,RH约占高血压患者的20%30% 常伴有亚临床器官损害和高发心血管危险,4,难治性高血压原因 （Cause of RH）,Am J Hypertens 2003;16:925
2、-930,5,假性抵抗 （Pseudoresistance）,不正确的血压测量 Improper BP measurement 治疗方案不合理 Inadequate diuretic therapy 剂量不足 Inadequate doses 白大衣高血压 White coat hypertension: 20%30% 依从性差 Poor adherence,6,药物原因 （Drug-Related Causes）,生活方式不科学 (Lifestyle Factors),NSAID 减肥药 diet pills 口服避孕药 oral contraceptives 中药甘草 ephedra,肥胖
3、 Obesity 盐摄入过多 Excess sodium intake 过量饮酒等 Excess alcohol intake,7,继发性原因 （Secondary Causes）,阻塞性睡眠呼吸暂停症 Obstructive sleep apnea 肾动脉狭窄 Renal artery stenosis 慢性肾脏疾病 Chronic kedney disease 主动脉缩窄 Aotic coarctation,8,嗜铬细胞瘤 Preochromocytoma 库欣综合征 Cushing disease,继发性原因 （Secondary Causes）,醛固酮增多症 Aldosteronism
4、 （20%以上）,9,醛 固 酮 (Aldosterone),肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素 心脏、脑、血管壁也能合成和分泌醛固酮 其受体广泛分布于心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞 生理值 260560pmolL 生理作用：保钠排钾,10,醛 固 酮 过 多,与肾脏远曲小管和集合管细胞中受体结合，导致水钠潴留和高血压 可诱导心肌的肥厚、纤维化和坏死 可减少NO的生成，损害血管内皮功能，介导靶器官损害,11,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,12,13,Incidence of Aldosteronism Increases with Hypertension Severity,M
5、osso L et al. Hypertension 42:161, 2003,随着高血压严重程度升高，原发性醛固酮增多症（PA）所占比例增加,14,血浆醛固酮增高患者，即使临床未诊断为原发性醛固酮增多症，也会发展成RH 检出这类患者有助于更有效地降压并保护靶器官受损,15,血浆醛固酮增高,钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统受抑制，临床表现为高血压和低血钾引起的症状（肌无力、周期性麻痹、感觉异常，多尿、口渴、多饮） 原发性醛固酮增高症 继发性醛固酮增高症,16,原发性醛固酮增多症诊断,ARR:立位血浆醛固酮/肾素活性比值,17,筛选试验: ARR（立位血浆醛固酮/肾素活性比值 ）： AR
6、R 25为可疑 ARR 50诊断可能性较大 ARR 30且血浆醛固酮20 ng/dl时，诊断敏感性可达90%,特异性为91%,原发性醛固酮增多症诊断,18,原发性醛固酮增多症诊断,证实试验： 盐负荷试验 ACEI试验 血浆醛固酮氟氢可的松抑制试验(FST),19,盐负荷试验： 病情轻、血钾降低不明显的疑似患者 每日摄钠240mmol共1周，如血钾降低，尿醛固酮 10g/24h，则可诊断原醛 或静脉输注盐水后测量血浆醛固酮，原发性高血压患者盐负荷后血浆醛固酮 8g/dL，原醛无变化 对严重低血钾的典型病例不应作此试验以免加重病情,20,ACEI试验： 方法：口服卡托普利25mg，2h后测血浆醛固
7、酮。 非原醛者血醛固酮水平下降，原醛者仍 15mg/dL 氟氢可的松抑制试验(FST) ： 方法：留24h尿测醛固酮，后给氟氢可的松0.1mg/6h，连服3天后留第三天24h尿测醛固酮。 非原醛者醛固酮降至55.4nmol/24h，原醛不受抑制,21,继发性醛固酮增高症的原因,1. 有效血容量减少，肾素分泌增多： 低钠：失钠性肾脏疾病：肾小球肾炎 肾小管性酸中毒 肾盂肾炎 肾小球旁细胞增生症（巴特综合征） 浮肿：肝硬化腹水期 肾病综合征 充血性心功能衰竭,22,继发性醛固酮增高症,2.肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，肾素分泌增多： 肾动脉狭窄性高血压 恶性高血压 慢性肾脏疾病伴高血压,23,继发
8、性醛固酮增高症,3. 肾素分泌瘤： 肾小球旁细胞瘤 肾胚胎细胞瘤 4. 血管紧张素增多： 雌激素治疗(包括口服避孕药) 妊娠,24,1. 单侧醛固酮分泌瘤或单侧肾上腺增生： 腹腔镜单侧肾上腺手术切除术 如不能手术，则用醛固酮受体拮抗剂治疗 术前控制血压：可用螺内酯100400 mg，分24次服用 术后输液需用不含氯化钾的生理盐水，术后数月避免高钾饮食以免引起醛固酮减少,原发性醛固酮增多症的治疗,Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: a
9、n endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.,25,原发性醛固酮增多症的治疗,2. 双侧肾上腺增生： 螺内酯作为治疗一线用药 依普利酮作为选择用药 螺内酯由12.5mg qd或25mg qd起加量 最高可增至100mg qd 依普利酮25mg qd或25mg bid起加量 最高可增至400mg qd,Endocrine Society. Case detection, diagnosis, and treatment of patients wit
10、h primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.,26,原发性醛固酮增多症的治疗,3. 糖皮质激素可调节的醛固酮增多症 ： （ Glucocorticoid-remediable Aldosteronism GRA ） 小剂量肾上腺糖皮质激素 地塞米松成人开始剂量： 0.125mg qn0.25mg qn 强的松成人开始剂量： 2.5mg qn5mg qn,Endocrine Society. Cas
11、e detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.,27,原发性醛固酮增多症的治疗,其他： 基础降压治疗： 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 但这些药物未发现明显拮抗高醛固酮的作用,Endocrine Society. Case detect
12、ion, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008 Sep;93(9):3266-81.,28,醛固酮受体拮抗剂,螺内酯（Spironolactone） Chapman等以ASCOT试验中1411例平均服用3种降压药物未能控制血压的患者为对象，评价螺内酯（2.5mg/d）的疗效 结果显示, 螺内酯治疗期间患者血压平均下降21.9/9.5mmHg 血压下
13、降不受年龄、性别、吸烟及糖尿病等影响 小剂量螺内酯耐受性良好，常见的不良反应是男性乳房发育、高血钾症、胃肠道反应,29,Figure 2. Mean BP before and during spironolactone treatment. Effect in 1411 ASCOT participants who received spironolactone for treatment of high BP with available BP measurements before (pre-), and during (post-), spironolactone treatment.
14、,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT Use of Spironolactone For Resistant Hypertension,30,依普利酮（ Eplerenone） 为新型选择性醛固酮受体拮抗剂 通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压、延迟左室肥厚的发生 依普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用,31,积极治疗原发病 余药物治疗与原发性醛固酮增多症相同，症状消失可渐停用,继发性醛固酮增多症的治疗,32,醛固酮增多症在难治性高血压中占20%，故当遇到难治性高血压时，需考虑： 原发醛固酮增多症 继发醛固酮增多症 及时检测，早期诊断， 有效治疗，控制血压！,醛固酮与难治性高血压 Aldosterone and Resistant Hypertension,33,Thanks,