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1、上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,高容血液稀释对门脉高压手术患者 内环境的影响 作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,1.高容血液稀释的定义 2.高容血液稀释对机体凝血功能，内环境的稳定 存在争议 3.门脉高压患者的特点 肝功能损伤、凝血功能障碍，病情复杂， 手术损伤大，术中出血较多，而异体血输注 较多后，费用提高，免疫功能受抑制，感染 机会增加,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,胶体液6%贺斯（HES，200/0.5）及血定安 （Gelofusine）用于门脉高压患者进行高容血液稀释 与乳酸钠林格液（ Ringers solution）进行比较 观察
2、贺斯、血定安对此类患者机体内环境，尤 其是血液凝固过程的影响,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,资 料 与 方 法 一般情况：年龄（52.511.9）岁 身高（163.87.42）cm 体重(58.448.2 )kg 性别（男/女）20/12例 ASA-级，术前均有肝功能障碍、黄疸、凝血功能障碍、贫血、低蛋白血症、腹水，经对症营养支持治疗好转。行择期脾切除，或分流手术,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,分组 32例患者随机分为贺斯组(组I, n=12)、血定安 组(组II, n=10 )及乳酸钠林格液组（III组, n=10） 血液稀释 各组分别于麻醉诱导前10min以15ml Kg-1
3、h-1 的 速度输注贺斯、血定安或乳酸钠林格液，输注 时间为1小时，输注总量为750ml-1080ml,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,麻醉及处理 1. 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g, 东莨菪碱0.3mg 2. 静注咪唑安定0.03-0.05mg/kg, 芬太尼3-5g/kg， 维库溴铵0.2-0.3mg/kg，异丙酚10-20 mg/kg行麻醉 诱导 3.芬太尼，维库溴铵，异丙酚间断静注辅助吸入异氟醚 行维持麻醉 1.术开始前10min, 常规输注立止血2kU，纤维蛋白原2g， 凝血酶原复合物600U 2.术中常规输注新鲜冰冻血浆2-4U 3.适量输注红细胞悬液,上海第二医科大学
4、附属仁济医院麻醉科,标本采集 采集时间：诱导前、诱导后10min和扩容开始后1h, 4h 动脉血：血生化、酸碱度及血电解质分析 静脉血： TEG分析血液凝固过程 监测指标 血生化：Hb，HCT，乳酸及血糖 酸碱度： 电解质：Na+、 K+ 、Ca2+ 、Cl- TEG：R，K，角，G ，MA ，CL30,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,统计分析 各组数据均以（xs）表示， 用SPSS10.0软件包，F检验法，两两比较采用Dunnet分析， P0.05有统计学意义,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,结果 血生化、酸碱度及电解质的变化 1.门脉高压患者术前Hb、HCT、 HCO3- 及Glu
5、等生化 指标均调整至正常范围 2.病人术前酸碱度及电解质基本正常 3.扩容后三组PH，及电解质值无明显波动 4.三组患者扩容后Hb、HCT、 HCO3- 、LAC及Glu的 变化见图15,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 1. 三组患者扩容前后HCT的变化,*,%,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 2. 三组患者扩容前后血LAC的变化,*,*,*,+,mmol/L,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 3. 三组患者扩容前后HCO3-的变化,*,*,*,mmol/L,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图 4. 三组患者扩容前后Glu的变化,mmol/L,上海第二医科大学附属仁济
6、医院麻醉科,图5. 三组患者扩容前后Hb的变化,g/dl,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,三组患者扩容前后凝血功能的变化见图 6，7，8，9，10，11，,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,min,图6. 三组患者扩容前后R值的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,min,图7. 三组患者扩容前后K值的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,o,图8. 三组患者扩容前后Alpha角的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图9. 三组患者扩容前后MA的变化,mm,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图10. 三组患者扩容前后G的变化,*,d/sc,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉
7、科,%,图11. 三组患者扩容前后CL30的变化,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,讨 论 肝硬化门脉高压的病人围术期病理生理特点 1. 肝功能障碍，凝血因子合成减少，低蛋白血症 2.有凝血功能障碍及出血倾向 3.术中出血多，而大量输注异体血可抑制患者的免疫功能 本文研究血液稀释技术应用于门脉高压患者的可行性,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,HES 200/0.5属中分子量物质，在体内容易降解，输注后可改善微循环，保护血管内皮细胞, 扩充血容量, 降低血粘度作用，过敏发生率极低，且对电解质无影响 血定安是改良液体明胶，输注后不影响电解质、酸碱平衡等 但两者应用于门脉高压的扩容治疗报道甚少
8、，其对门脉高压患者凝血功能的影响尚未见报道,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,扩容治疗后 1. 血红蛋白，红细胞压积均呈不同程度的下降，其中 组I、组II的HCT降至30%左右，达到轻度血液稀释 的要求 2.三组患者血乳酸的水平均增高，其中组I、组II的乳 酸水平显著低于组III 3.组I、组II的HCO3水平保持稳定，而组III显著低于 麻醉前，提示短期大量输注晶体林格氏液不仅不能 达到血液稀释的效果，而且可能导致体内乳酸蓄积， 同时由于肝功能障碍，乳酸钠不能有效地在肝脏中 转化为HCO3，导致体内NaHCO3的减少，故肝硬 化门脉高压病人大剂量使用乳酸钠林格液时，应根据 血气分析的结果适
9、时补充NaHCO3 4. 三组的Glu呈升高趋势，但组间比较无显著差异,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,TEG是监测血凝过程的有效措施之一 R： 表示血被放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋 白凝块形成之间的一段潜伏期 K： 评估血凝块强度达到某一水平的速度 Alpha：用于评估纤维蛋白块形成及相互联结（凝块 加固）的速度 MA： 最大幅度，直接反映纤维蛋白与血小板通 过GPIIb/IIIa相互联结的最强动力学特性， 代表纤维蛋白凝块的最终强度 G： 实际测量血凝块强度，与MA变化一致 CL30：测量在MA值确定后30分钟内血栓溶解剩余的 百分比，反映血块溶解的速度,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,图12. 正常凝血弹性图,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,扩容后 三组患者的R, K值显著缩短， G、MA、CL30及 Alpha角度显著增大，组间比较无显著差异 1.这种凝血功能的改善可能与输注贺斯、血定安无关 2.主要是由于手术创伤破坏血管内皮、激活血小板， 并使组织促凝物质进入血循环 3.麻醉前常规输注立止血，纤维蛋白原，凝血酶原复 合物等有关,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,结论 以15mlKg-1h-1的速度输注贺斯、血定安1h进行血液稀释，达到轻度扩容的效果，同时不干扰患者的凝血过程，保持患者内环境的稳定,上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科,谢 谢,