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1、腰椎椎弓根螺钉人字嵴顶点进钉方法的解剖及临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如导读1、关键是从后路正确地找到椎弓根标志2、确定椎弓根螺钉的入点及进针方向目前问题：进针点及进针角度各家报导不一学习目标1、寻找简单、变异较小的解剖学定位标志，以准确地拧入螺钉2、介绍腰椎人字嵴顶点进钉方法一、大体解剖学（一）大体解剖学研究1、成人干燥骨标本100套2、各腰椎峡部嵴和乳突副突嵴所组成“人”字嵴的出现率3、观测自人字嵴顶点至椎体前缘处距离及该线与脊柱正中矢状面的夹角分期:图表:（二）大体解剖学观察结果1、人字嵴的形态及出现率2、L1 、L2、L3、L4 人字嵴出现率最高，L5则较少图表:（三）
2、人字嵴顶点进钉的角度及深度1、进钉角度L1L4为510，L5为102、进钉深度在4.04.5cm（四）人字嵴特点1、人字嵴顶点处骨皮质最薄2、人字嵴顶点与椎弓根中心重叠率最高3、人字嵴顶点位于椎弓根纵径中心或近中心处4、人字嵴顶点进钉通道L1L4位于椎弓根中心, L5接近内侧骨皮质人字嵴顶点进钉多位于椎弓根中心螺针在椎弓根内位置关系人字嵴法螺针在椎弓根内位置关系（五）退变标本1、关节突骨质增生最多2、副突乳突韧带骨化最少3、峡部嵴未见有退变发生4、峡部裂标本上，人字嵴的形态仍可辨认（六）人字嵴的毗邻结构1、横突棘肌群2、乳突副突韧带3、腰神经后内侧支4、人字嵴内凹内，腰血管后内侧支及脂肪组织5
3、、峡部嵴及峡部体均无肌肉和韧带附着人字嵴与腰血管后内侧支关系人字嵴与腰神经后外内侧支关系二、手术过程（一）手术过程显露人字嵴，不用显露横突清除人字嵴内凹处的脂肪电灼腰血管后内侧支确定人字嵴顶点拧入螺钉自行设计的手术支架 （专利号ZL00241648.4）体位 -俯卧位1、俯卧位时血液向背部流动多正确理解静脉流向避免胸腹腔压力过大避免股静脉受压避免术中压靠病人肢体可以有效的减少出血 2、俯卧体位的注意事项腹部必须悬空 - 术前悬空 - 术中不悬空 腹胀问题 - 未引起重视便秘问题 - 未引起重视呼吸问题 - 未引起重视 髋关节屈曲角度30度 - 未引起重视 会阴阴茎不受压乳房保护 3、临床常见问
4、题腹部受压 - 将军肚太大、大肚子太多了 便秘 - 腹胀未处理、老年人股静脉受压 - 长条质硬垫子 开始悬空 - 高度不够 术中不悬空 - 麻醉后松弛作用 倚靠病人躯体 - 术者、 助手、 护士、 器械4、如何处理体位问题术者重视 麻师注意护士监察 关键是落实 真的出血少5、切开皮肤浅筋膜可以用肾上腺素盐水沿切口浸润注射可减少出血 6、显露及剥离椎旁肌在腱肌交界处剥离 沿肌骨交界处剥离 不进入椎旁肌肉内 电凝的使用 50-60 ma 7、切除棘突间韧带剥离肌肉显露椎板剥离肌肉，显露椎板 切除棘突间韧带 确定节段 、减压 辨认人字嵴结构（腰椎1-5） 人字嵴顶点开孔（注意：开孔椎角度与正中矢状面呈5到10） 植入导针后术中C形臂透视 拔除导针拧入椎弓根螺钉 再次C形臂透视 安放连结装置 放置引流管 棘突打孔 、重建肌肉附着点 修复肌肉止点 术后X片 三、人字嵴定位点的科学性及可行性人字嵴恒定存在变异少不需过多显露横突不需切开关节突关节的关节囊不受关节突关节增生等退变因素的影响峡部嵴无退变现象人字嵴顶点位于椎弓根中心四、人字嵴法进钉注意事项刮除人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出血将血管束提起电凝以免灼伤神经腰神经后内侧支细小，不必特别显露