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1、经导管动脉内灌注术 Transcatheter Intraarterial Infusion, TAI,施 海 彬,始于1921年：Beichroder试行将药物直接注入动脉来治疗产妇的脓毒血症 50年代：Bierman和Klopp等用于恶性肿瘤的治疗 1953年：Seldinger首创经皮股动脉穿刺插管方法,历史回顾,60年代：Baum与Nusbaum经导管灌注血管加压素治疗消化道出血，Britt和Beley等使用血管扩张剂动脉内灌注治疗肠道与四肢缺血性病变 70年代：随着导管的改进和插管技术的提高，兴起了经皮插管动脉内灌注化疗药物治疗肝、骨和肺等部位的恶性肿瘤和灌注溶栓药物治疗动脉血栓闭塞
2、性病变，从而使动脉内药物灌注术的临床应用日趋广泛成熟，成为介入放射学的一个重要范畴,历史回顾,药物的疗效 药理作用 病变对药物的敏感性 局部药物浓度 具有一定浓度的药物与病变的接触时间,基本原理,静脉给药 血流循环 药物被血液大量稀释 并有相当数量与血浆蛋白结合 靶器官的药物浓度下降 副作用随着外周血药浓度的升高而增加,基本原理,动脉给药 动脉内插管直接至靶动脉 以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注 能使靶器官药物浓度提高，延长药物与病变的接触时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提高疗效和减少副作用的目的,基本原理,靶器官药物分布量 药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要取
3、决于其血流量，器官血流量大，则药物自血浆向血管外间质分布快，即在局部药物分布量就多 经供血动脉直接给药，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药物分布量最大之处,基本原理,首过效应 指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象 大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝的IA时表现十分明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身毒性反应 药物直接经靶血管注入，到达靶器官时的药物与血浆蛋白结合率较静脉给药时要低得多，从而使具有生物活性的游离药物量大大增加,基本原理,常规器械：穿刺针、导丝、导管 微导管：同轴
4、 灌注导管：多侧孔,器 械,导管结构,微导管,特殊器械,埋入式药盒 注射泵,动脉途径静脉方案,插管 造影 选择性插管 灌注,方 法,一次性冲击法 较短时间内将大剂量药物注入靶动脉 适用于恶性肿瘤的化疗、溶栓治疗 优点为操作迅速、简单、并发症少而易护理 接触时间较短，不能重复给药，疗效可受影响,方 法,长期药物灌注法 将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周期性药物灌注 可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血、急性胰腺炎和溶栓治疗,方 法,普通导管留置法 常规插管定位后将导管固定，再实施灌注治疗 每次灌注结束后需将肝素水或生理盐水注入导管，并关闭导管
5、，以防血液倒流或导管阻塞 主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注,方 法,经皮导管药盒系统植入术 经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管 在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤 此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间断注射物 创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗,方 法,经导管药物灌注术-器械与方法,器械 全植入式导管药盒系统安放,药物灌注结合栓塞治疗 化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球 已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用
6、或先后注入 主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤 血流重分布：更多地用于栓塞术,方 法,化疗药物 CCNSA：对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依存性药物，宜一次性冲击IA，短时间内大剂量药物局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素 CCSA：对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为时间依存性药物，适宜于持续性IA，常用者有氟脲嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物,常用药物,化疗药物 几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤的耐药性 在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来考虑选择 通常采用24种药物同时给药或交替使用。联合用药时应
7、较单独用药时的剂量减少1/31/2,常用药物,阿霉素（Adriamycin, ADR） 为蒽环类抗肿瘤抗生素，对G1和S期细胞最为敏感，对G2期也有抑制作用 由肝脏代谢，主要由胆道排泄 可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗 抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性IA剂量为2080mg 不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等 表阿霉素与吡柔比星,常用药物,丝裂霉素（Mitomycin-C, MMC） 是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素 对细胞周期的G1晚期和S期最敏感 注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低 对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤
8、有较好的疗效 主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，IA后可造成靶动脉狭窄或闭塞,常用药物,顺氨氯铂（Cisplatin, CDDP或DDP）顺铂 是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物 对G1最敏感 主要通过肾脏排出 抗癌谱较广，适用于多种实体瘤 常与其它药物联用，IA剂量为20100mg，碘油混悬剂 主要毒性包括肾功能损害、骨髓抑制等。肾功能损害与剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对肾脏的毒性，水化亦有用 卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物,常用药物,氟脲嘧啶（Fluoroucacil,5-Fu） 为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的一种，也是联合用药的主要药物之一 为
9、S期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用，静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定 抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤，常与丝裂霉素、阿霉素等合用 药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细胞减少，常在首次给药后914天最为严重，长期动脉灌注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞,常用药物,氨甲喋啶（Methotrexate,MTX） 是抗叶酸制剂，为S期特异性药物 静脉注入时约有5070%与血浆蛋白结合，大部分由肾脏排出 对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治疗有效， 主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害与脱发,常用药物,溶栓药物 血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解 纤维蛋白溶解酶原
10、在纤溶酶原激活剂的激活下转变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原，溶解血栓 纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等,常用药物,溶栓药物,血浆活化素原 链激酶 尿激酶 t-PA 纤维蛋白（原） 血浆活化素 纤溶酶原 纤溶酶 FDP (纤维蛋白降解产物),常用药物,溶栓药物 链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓作用。其半衰期为1618分钟，存在过敏反应 尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其半衰期为14分钟，几乎无过敏性
11、链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出血并发症的可能,常用药物,溶栓药物 组织型纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（Tissue plasminoger activator, t-PA），属第二代溶栓药物。t-PA有选择性地与血栓表面纤维蛋白结合的能力，结合后复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶。若t-PA用量适当，则血浆中的纤溶酶抑制剂不会被耗竭，不致产生全身纤溶状态,常用药物,血管扩张药物 罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血管痉挛和非闭塞性小肠缺血 妥拉苏林：为受体
12、阻滞药，直接作用于平滑肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用于缓和诱导性痉挛,适应证,恶性肿瘤 血栓形成 动脉痉挛 急性坏死性胰腺炎 消化道出血,临床应用,恶性肿瘤 支气管肺癌 膀胱癌 胰腺癌 与栓塞的结合,支气管肺癌,基本治疗方法是手术、放疗和化疗 适合外科治疗者应尽早手术，有望治愈 临床发现的病例约有2/3失去手术根治机会 放射治疗和全身化疗已取得一定经验，并有较好疗效 存在问题主要为毒副反应大，或疗效不显著 支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，有一定效果，副作用小 综合治疗,支气管肺癌,适应证 晚期不能手术的肺癌 肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿手术者 肺癌手术切除前的局部化疗 手术
13、切除后胸内复发或转移者 手术切除后预防性局部化疗,支气管肺癌,禁忌证 恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者 有高热、感染迹象及白细胞计数低于3109/L者 发生严重脑及全身转移者 严重出血倾向者,支气管肺癌,方法 插管技术：T5-6水平，寻找支气管动脉开口，插右支气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前壁至右侧壁。插入血管开口后，可推注稀释后的造影剂，一旦证实导管已插入靶血管后，即进行支气管动脉造影，详细了解肿瘤的血供情况,支气管肺癌,支气管肺癌,注意事项 支气管动脉插管时操作要轻柔，造影剂浓度不宜过高，用量宜小 支气管动脉DSA 非离子造影剂 再次化疗灌注间隔时间，以34周为主 23
14、个疗程,支气管肺癌,可结合栓塞 并发症 疗效,血栓形成的灌注治疗,脑动脉 冠状动脉 下肢动脉 下肢深静脉 肺动脉,脑血栓的灌注治疗,脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型 其最常见的病因是动脉硬化和风心 好发部位在大脑中动脉、颈内动脉虹吸部、椎动脉和基底动脉中下段 脑组织对缺血与缺氧非常敏感，在动脉闭塞后6小时内，常常看不到明显病变，改变为可逆性的；848小时出现明显的脑水肿与肿胀，以后发生脑软化、坏死和液化等不可逆性病理改变,脑血栓的灌注治疗,理想的治疗方法是早期开通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复供血 经静脉给药溶栓，简单易行，但药物到局部的浓度很低，使溶栓作用差且全身副作用较大。从80年代初开始，选择性脑动脉急诊溶栓术在全身溶栓术的基础上发展起来，目前已成为治疗急性脑血栓的理想方法之一,脑血栓的灌注治疗,适应证 颈内动脉或椎基动脉颅内段急性血栓形成，并有明显神经功能障碍 动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的浮动血块 插管技术中意外造成的血块栓塞,脑血栓的灌注治疗,禁忌证 急性脑血栓形成，临床无明显神经功能障碍者，或有临床功能障碍但发病时间超过48小时者 CT显示脑缺血区已有大片低密度栓塞灶或存在脑出血灶者 肝功能异常，有出血倾向者,下肢深静脉血栓的灌注治疗,急性坏死性胰腺炎的灌注治疗,