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1、咳嗽与咳痰 (Cough & Expectoration),内科教研室 王 颖 Email: Tel: 150-18508666,咳嗽: 是一种保护性反射动作。可清除呼吸道分泌物或气道异物。 长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息, 引起喉痛、音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。,概念,痰液: 呼吸道和肺受各种因素刺激，产生的漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃的混合物。 咳痰: 通过咳嗽动作, 将呼吸道分泌物排出口腔外的动作。-病理现象,机制,延髓咳嗽中枢受刺激,运动神经 (喉下、膈、脊髓),延髓 咳嗽中枢,呼吸系统 其他器官(脑、耳、内脏) 刺激,肌肉 (咽、膈、呼吸肌),咳嗽,深吸气
2、,声门关闭,突然剧烈 呼气,气体冲出 声门裂隙,咳+声音,主要病因,呼吸道疾病,胸膜疾病,心血管疾病,中枢神经因素,呼吸道粘膜刺激、肺泡刺激、呼吸道刺激(气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等),胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激(气胸、血胸、胸腔穿刺等),左心功能不全 肺淤血、肺水肿 右心及体循环静脉栓子脱落 肺栓塞,大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激(脑炎或脑膜炎),临床表现,一、咳嗽的性质 无痰(干性咳嗽)-急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等 有痰(湿性咳嗽)-慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核,二、咳嗽的时间与节律 1. 突然发作性咳嗽: 刺激性气体所致急性咽喉炎、急性
3、气管-支气管炎、气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激 2. 长期慢性咳嗽: 慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核 3. 清晨或变动体位时咳嗽:慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿 4. 夜间咳嗽: 左心衰竭、肺结核,三、咳嗽的声音 1. 咳嗽声音嘶哑: 喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹 2. 金属音调咳嗽: 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤压迫气管 3. 鸡鸣样咳嗽: 百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压(阵发性剧咳伴高调吸气回声) 4. 咳嗽声音低微或无声: 极度衰弱或声带麻痹,四、痰的性状和量 痰的性质：粘液性、浆液性、脓性和血性 粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶 性肺炎初期
4、；慢支或肺结核 浆液性：肺水肿 脓痰：化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰：呼吸道粘膜侵害, 损害毛细血管或 血液渗入肺泡所致。,1. 急性呼吸道炎症: 痰量较少 2. 支气管扩张、肺脓肿: 痰量较多、清晨和睡前增多、排痰与体位有关; 痰液静置后可呈分层现象-上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑 3. 脓痰有恶臭气味: 提示厌氧菌感染 4. 黄绿色或翠绿色痰: 提示绿脓杆菌感染,5. 痰白粘稠、拉丝、难以咳出: 提示白色念珠菌感染 6. 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物: 提示棘球蚴病(包虫病) 7. 淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状物: 提示纤维素性支气管炎 8. 日咳数百至上千毫升
5、浆液泡沫样痰: 提示弥漫性肺泡癌,咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常见症状，临床上应根据咳嗽的性质、时间与节律、声音特点及痰的性状和量判断其临床意义。,小 结,胸 痛 (Chest Pain),病 因,1. 胸壁疾病:皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等 2. 心血管疾病: 心绞痛、急性心梗、急性心包炎、主A夹层破裂等 呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺炎、肺癌等 纵膈疾病: 纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等 其它: 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等,机 制,胸部感觉神经纤维: 肋间神经感觉纤维、支配心脏和主A的交感神经纤维、支
6、配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维 放射痛(radiation pain): 来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元, 引起相应体表区域的痛感。,刺激因子 (缺氧、炎症、 肌张力改变、 肿瘤浸润),胸感觉神经 纤维产生 痛觉冲动,大脑皮质 痛觉中枢,胸痛,临床表现,1. 发病年龄: 中轻年: 结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌病 40岁: 心绞痛、心肌梗死、肺癌 2. 胸痛部位: 疼痛及放射部位 胸壁疾病:局限、压痛; 炎症, 红、肿、热、痛 带状疱疹: 患侧剧痛 (沿肋间神经分布) 食管纵隔疾病: 胸骨后 心绞痛、心梗: 心前区、胸骨后; 放射左肩、臂、手指、颈、面颊,自发性气
7、胸、胸膜炎、肺梗塞: 患侧腋前、中 主A夹层破裂: 胸背部 放射下腹、腰、腹股沟及下肢 肺尖部肺癌: 肩部、腋下, 放射上肢内侧 3. 胸痛性质: 带状疱疹:持续刀割样或灼痛、剧烈难忍 食管炎: 烧灼痛 心绞痛、心梗: 紧缩感或压迫感；恐惧、频死感 干性胸膜炎: 尖锐刺痛或撕裂痛 肺癌: 闷痛; 肺梗塞:突然刺痛或绞痛 主A夹层破裂: 突发撕裂剧痛,4. 持续时间: 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血: 阵发性(心绞痛) 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞: 持续性(心肌梗死) 5. 影响胸痛因素: 心绞痛: 劳累、体力活动、紧张诱发; 阵发数分钟, 休息或服硝酸甘油缓解, 心梗无效 胸膜炎: 深呼吸与咳嗽加剧,
8、停止胸廓运动缓解 反流性食管炎: 饱餐后出现, 卧位加重; 服抗酸剂和促动力药缓解,胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、血供失常所致。自发性气胸、横膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛。 临床诊断要注意发病年龄、疼痛部位、性质、程度、时间、诱因、影响因素等特点分析、鉴别。,小 结,呼吸困难 (Dyspnea),呼吸困难: 患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常。,概念,病因与机制,一、呼吸系统疾病 1. 气道阻塞: 水肿、异物、肿瘤、气管受压 2. 气管疾病: 支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌 肺疾病: 炎症、水肿、脓肿、
9、不张、肺间质病 胸廓、胸膜疾病: 气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形,5. 神经-肌肉疾病: 呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药物) 6. 膈运动障碍: 膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期,二、心血管系统疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。 1. 左心衰竭: 高心病、冠心病、风心病、输血输液过多过快,心肌收缩力,心室负荷,端坐呼吸(Orthopnea): 平卧位时呼吸急促, 被迫取半坐位或坐位, 呼吸困难可缓解。 肺血容量: 身体水平位站立位500ml 肺活量原因: 心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位: 血容量重新分配,夜间阵发性呼
10、吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea): 入睡1-2h后, 突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒, 被迫坐起, 30min后逐渐缓解。 发生机制与肺淤血有关，参与因素: 夜间迷走神经(+)冠状A收缩心肌供血； 小支气管收缩肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量 肺淤血 仰卧位时膈肌 肺活量 夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺O2 迟钝,2. 右心衰竭(肺心病) 呼吸困难机制: 右心房与上腔V压, 刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢； 静脉血流, 氧利用率, 血氧含量, 酸性代谢产物, 刺激呼吸中枢; 淤血性肝肿大、腹水及胸水, 使呼吸运动受限、肺受压, 气体交换面积。,三、中毒性呼吸困难
11、1. 酸中毒: 急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢, 兴奋性 2. 急性感染与传染病:刺激呼吸中枢, 呼吸加快 药物和化学物质中毒: 吗啡、安眠药: 抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐: 与Hb结合、携O2能力 组织缺O2 刺激性气体、有机磷: 气道分泌、肺毛细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物,四、神经精神性呼吸困难 1. 器质性颅脑疾患: 外伤、脑血管病、炎症、肿瘤-颅内压、供血呼吸中枢兴奋性 精神心理疾病: 癔病-精神或心理因素呼吸频率, 自觉呼吸困难 五、血液病 见于重度贫血。 贫血红细胞携O2 组织缺O2 大出血、休克缺血、BP 刺激呼吸中枢,临床表现,一、肺原性
12、呼吸困难(三种类型) 1. 吸气性呼吸困难: 气管异物、喉痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或白喉 特点: 吸气费力 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷） 伴高调性吸气性喉鸣,2. 呼气性呼吸困难: 下呼吸道阻塞性疾病 特点: 呼气费力 呼气延长而缓慢 伴有干啰音 呼吸困难呈发作性, 伴弥漫性哮鸣 音-支气管哮喘 3. 混合性呼吸困难: 肺实质或肺间质病变, 胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病 特点: 吸气、呼气都困难 呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音,二、心源性呼吸困难 主要见于心力衰竭。 左心衰竭呼吸困难特点: 活动时加重, 休息后缓解 仰卧位加重, 坐位减轻 夜间阵发性呼吸困难,
13、 重者发绀、大汗、 呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性 罗音-心源性哮喘(cardiac asthma),三、中毒性呼吸困难 1. 酸中毒: 呼吸深长而规则(Kussmaul呼吸) 呼出气体为尿(氨)味-尿毒症 烂苹果味-糖尿病酮症 2. 异常Hb衍化物或氰化物中毒: 深快、浅慢 镇静药或麻醉药中毒: 呼吸表浅、缓慢 节律异常: Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸) Biots呼吸(间停呼吸),四、神经精神性呼吸困难 颅脑疾患: 呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常: 呼吸遏制(吸气突 然终止)、双吸气(抽泣样呼吸) 癔病: 呼吸表浅、频数 叹息样呼气 呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、手足搐溺,呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。 临床常见的呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。,小 结,思考题,1. 判断咳嗽咳痰的临床意义，应从哪几方面进行分析？ 2. 何谓牵涉痛？ 3. 胸痛问诊应从哪几方面的临床表现进行分析？ 4. 呼吸困难主要病因是什么？ 5. 呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难的概念？ 6. 肺源性和心源性呼吸困难的临床特点有哪些？,谢 谢！,