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1、附件1： 医疗质量安全事件信息报表基础信息医疗机构贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院事件编码事件名称事件分级*特大医疗质量安全事件*重大医疗质量安全事件*一般医疗安全事件*未划分发生地点*急诊 *门诊 *住院病房 *重症监护室 *手术室 *辅助科室检查处*透析室 *公共场所（电梯、停车场等） *其他发生日期日期类型*工作日 *节假日 *周末 *无法确定发生时段*无 *诊断问题 *治疗问题 *制度执行 *其他问题涉及科室名称（标准诊疗科目）科室在本院名称事件关联起因诊疗问题*无 *诊断问题 *治疗问题 *制度执行 *其他问题药品与器械缺陷*无 *药品质量问题 *药物不良反应 *器械缺陷其他问
2、题*无 *入院困难 *诊疗等待时间过长 *诊疗流程不合理*诊疗设备故障 *其他问题医方缺陷分类诊断缺陷*病史询问不全面 *体格检查缺陷 *实验室检查缺陷 *影像学检查缺陷*特殊检查缺陷 *其他诊断缺陷（请注明） 治疗缺陷*药物治疗缺陷：（包括以下1-8） *1.处方差错：处方药物选择不正确 *1.处方差错：用药与患者正在进行的药物治疗不相容 *1.处方差错：药物剂型、剂量、给药数量、途径、速率、药物含量、用药次数、用药次序、用药指示不正确 *1.处方差错：书写不清楚等 *2.遗漏给药或给药时间错误 *3.患者识别错误 *4.药物调配错误 *5.给药技术错误（给药的程序、途径、部位、速度错误）
3、*6.使用过期或变质的变质的药品 *7.用药监测不当 *8.患者依从性失误 请注明药名（通用名）*手术缺陷：（包括以下1-6）*1.手术前准备不足（或不充分） *2.手术适应症掌握不严（或错误） *3.手术方式选择不当 *4.手术中操作（或治疗）不当（或失误） *5.手术后治疗、监护不当 *6.其他 *麻醉缺陷 *护理缺陷一.事件概况医方缺陷分类制度执行缺陷*告知制度执行缺陷 *用血缺陷 *会诊制度执行缺陷 *交接班制度缺陷*消毒制度执行缺陷 *科室管理脱节 *其他 其他缺陷*沟通技巧不当 *医护人员服务态度问题 *医护人员法律意识淡薄*诊疗设备缺陷 *后勤缺陷结果处理事件处理结果*解释 *赔
4、偿 元 *处理中 *其他 事件处理方式*双方协商解决 *卫生行政部门调解 *司法诉讼 *人民调解 *其他对责任人的处理*无处理 *批评教育 *经济处罚 *离岗培训 *调离解聘 *行政处分 *延期晋升 *其他 二.事件经过和疾病诊断 事件经过描述需包含如下要素：事件发生的时间、地点，涉及人员，用药情况、手术基本情况、原有疾病，合并症、诊疗经过、患者损害、争议焦点等。三.患者及涉及责任人（1）患者情况姓名性别年龄其他联系方式（2）涉及责任人情况姓名性别年龄段其他联系方式学历专业技术 职称行政职务类别是否兼职管理工作本专业工作年限在职 情况备注:特大医疗质量安全事件2小时内报告；重大医疗质量安全事件12小时内报告；一般医疗安全事件15日内报告。